我院骨科围手术期抗菌药物使用分析

刁继红，廉美香

（1.延边大学附属医院药剂科，吉林 延吉 133000； 2.延边大学药学院，吉林 延吉 133000）

围手术期抗菌药物的预防使用在控制术后感染方面占有重要地位，但使用过多、过滥会导致细菌耐药性增加及药物不良反应等严重问题。如何安全、有效、经济、合理地应用抗菌药物，有待社会、医院共同努力。延边大学附属医院于2007年采取了处方点评、病历点评制度，对全院医务人员进行合理用药教育，并对滥用抗菌药物、药品比值超标严重的科室和医生采取扣发奖金及停止3个月处方权等处罚措施。在病历点评中，发现各手术科室在围手术期抗菌药物预防性应用中普遍存在不合理现象。为了解实施相关措施后围手术期抗菌药物预防性使用情况，笔者对2007年和2008年该院骨二科围手术期抗菌药物预防性使用情况进行了调查，以下作详细报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

查阅延边大学附属医院2007年8月至12月和2008年1月至4月的骨二科全部手术患者出院病历。其中2007年病历83份，患者男65例，女18例；年龄最大73岁，最小4岁，平均40.77岁。2008年病历64份，患者男46例，女18例；年龄最大74岁，最小14岁，平均43.23岁。手术包括切开复位内固定术、内固定材料取出术、清创探查术、腰椎后路扩大开窗术、清创缝合术等。

1.2 方法

回顾性分析骨二科围手术期使用抗菌药物情况。记录患者一般情况，包括病案号、性别、年龄、诊断、手术名称，以及所使用抗菌药物名称、用法用量、用药起止时间等。

1.3 合理用药评价标准

参照有关文献[1]制定围手术期抗菌药物合理使用的评价标准，根据适应证、用药时间、配伍、剂量、给药途径及药物不良反应，将其分为合理、基本合理与不合理。合理：有绝对适应证，药物选择恰当，未应用禁用、慎用药物，剂量、给药方法正确，无配伍禁忌和不良反应，预防用药时机和疗程恰当（术前1 h至术后3 d），无用药不当所致的不良反应。基本合理：有相对适应证，药物选择基本恰当，应用慎用药物未发生不良后果，剂量、给药方法正确，无配伍禁忌和不良反应，预防用药时间为术前1 d以内，术后3～7 d，有用药导致的轻度不良反应。不合理：无适应证，药物选择不恰当，有用药禁忌证或使用慎用药物导致不良后果，剂量、给药方法欠妥，有配伍禁忌，预防用药为术前1 d及以上，术后7 d以上，有用药导致的中度或严重不良反应。

2 结果

2.1 预防用药时间的合理性

2007年和2008年骨二科围手术期患者抗菌药物预防应用率均为100%，术前使用率分别为37.35%和62.50%，术后使用率分别为98.80%和96.88%。2008年术前用药时机合理由2007年的0增加到6.25%，基本合理由2007年的8.43%增加到17.19%，有了很大的改善，但术后用药持续时间基本没有改善。具体见表1。

表1 围手术期抗菌药物给药时机和持续时间[例（%）]

2.2 抗菌药物种类

2007年围手术期使用的抗菌药物共3类13种，其中头孢菌素类8种，喹诺酮类4种，林可霉素类1种。2008年围手术期使用的抗菌药物为3类15种，其中头孢菌素类9种，喹诺酮类5种，林可霉素类1种。各类抗菌药物的使用情况见表2。

表2 使用抗菌药物品种及使用率

2.3 抗菌药物联用情况

2008年抗菌药物单用率由2007年的26.51%（22/83）增加到70.31%（45/64），二联用药率由 2007年的 68.67%（57/83）减少到 28.12% （18/64），三 联 用 药 率 也 由 4.82% （4/83）减 少 到1.56%（1/64），合理用药状况明显改善。联合用药品种多为头孢菌素类与喹诺酮类抗菌药物联用。

3 讨论

3.1 合理用药分析

抗菌药物应用范围：近年来，围手术期预防性用药有范围扩大化的趋势，不论手术的大小、部位、切口类型等，均普遍使用抗菌药物，且认为抗菌药物使用越广谱、越高档，手术安全系数越高。其实不然，外科手术后感染的发生率与手术本身的清洁度有关，清洁手术后的感染发生率仅为2%，而污染（包括手术前已经有污染）手术后感染的发生率可达40%[2]。可见，手术本身的清洁度比盲目使用抗菌药物更能有效预防术后感染。临床医生围手术期预防应用抗菌药物，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，深入了解各类抗菌药物的生物学和药代动力学特征，与骨科手术的特点相结合，严格掌握用药适应证。合理选择抗菌药物，不仅可使有限的医疗资源得到充分利用，降低术后感染率，也可减少患者的医疗费用和经济负担。从调查结果看，我院骨科围手术期预防性应用抗菌药物基本合理。

抗菌药物应用时机与持续时间：骨科围手术期合理应用抗菌药物首先要考虑用药时机。临床药理学的进展，使传统的手术前后长时间用药逐渐被单剂量短程疗法取代，而预防用药主张术前、术中用药，术后不用则可防止二重感染，且不影响伤口愈合。因此抗菌药物预防性用药时间，最好只在术前给药1次，或最多持续至术后3 d。有学者认为[3]，术前30～60 min静脉给予有效抗菌药物，数分钟后血药浓度即达高峰，手术时组织浓度亦达到高峰。若患者有明显感染高危因素或应用假体及植入时，可再用1次或数次，继续用药数天至拆线或更长时间是没有必要的[4]。表1显示，2008年术前0.5～2 h用药率有所提高，24 h以内给药也由7例增加到11例，但还存在大于24 h给药的病例。而术后使用抗菌药物超过7 d的仍有35.94%，预防性应用抗菌药物持续时间偏长。已有文献[5]证明，术后延长给药时间可明显改变感染菌对抗菌药物的敏感性，导致急性耐药菌株的产生。

预防性抗菌药物选择原则：原则上应选择广谱、有效、能覆盖外科手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。理想的围手术期抗菌药物应符合高效杀菌力、抗菌谱广、高度组织渗透力、维持组织内有效浓度时间长、副作用少、价格/效益恰当等特点[6]。对于骨科植入物或假体的手术，应选择针对金黄色葡萄球菌或凝固霉阴性表皮葡萄球菌的头孢唑林或头孢拉啶、头孢呋辛[7]等。但在调查中发现，第3代头孢菌素占预防用药的44.22%，喹诺酮类占79.52%，甚至第4代头孢菌素也占到了45.31%（见表2）。用药起点高，会诱导细菌耐药菌株的产生，易产生二重感染而导致临床治疗困难或治疗失败。喹诺酮类药物在医院临床应用普遍，使用量大，故细菌耐药率也高。2008年卫生部《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》指出，医疗机构必须严格掌握喹诺酮类药物的临床应用指征，参照药物敏感试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为系统的外科围手术期预防用药。

联合用药情况：抗菌药物联合应用适用于病因未明的感染、严重感染（包括免疫缺陷者）、混合感染及特殊部位等的感染，并根据联用药物的抗菌作用特点及其体内过程特点等选用，以确保抗菌药物应用的有效和安全性。该院骨科2008年抗菌药物联用情况比2007年有所减少，但仍存在没做细菌培养试验的情况下，清洁手术联合应用抗菌药物的现象，而且使用了三联抗菌药物；药物的选择也存在不合理现象，如头孢匹罗+头孢噻肟钠+克林霉素。其中头孢匹罗和头孢噻肟钠同属头孢菌素类，作用性质相似，两者联用不仅增加患者的经济负担，而且也增加了药物的不良反应发生率。

频繁换药问题：调查中还发现用药种类过多、频繁换药的问题。原则上使用抗菌药物3～5 d无效时，应及时调整抗菌药物的种类和剂量，但治疗方案的调整不能过于频繁[8]。而此次调查中2007年有10.84%、2008年有9.38%仅用1～2 d就换其他药物。比如术后使用培氟沙星1 d后换用帕珠沙星。短时间换药，极易引起细菌耐药。

3.2 建议

我院采取措施后，围手术期抗菌药物的预防性应用情况有一定改善，说明建立和完善围手术期合理应用抗菌药物的宏观调控措施十分必要[9]。但仍存在一些不合理，需要进一步改善。因此，医院应联合各方面力量并依据《抗菌药物临床应用指导原则》做好几方面工作。

1）培训：加强关于抗菌药物应用知识的教育。定期组织临床各科室相关人员接受抗菌药物的知识讲座和培训，特别是新进职工和临床第一线的职工，必要时进行考核，以保证安全、有效、合理和经济用药。

2）指导、检查：建立抗菌药物应用制度；制作抗菌药物应用手册，医师人手一册；定期发布医院常见菌种和细菌耐药检测的分析报告；临床药师参加查房，针对存在的问题或不合理用药现象及时提供咨询意见，以供临床医师参考。

3）考核：医务处院内感染控制办公室将不合理应用抗菌药物的病例统计到每个手术组，每月在科主任例会上进行通报，对严重违反者记入医师的个人考核档案，与推荐读学位、评先进、竞升、聘任等挂钩。

总之，应结合我国国情，通过在围手术期合理应用抗生素，使有限的医疗资源得到充分利用，减低手术后感染率，减轻患者的痛苦，缩短住院时间，减少住院费用。

[2]殷凯生，殷民生.实用抗感染药物手册[M].北京:人民卫生出版社，2002：616-618.

[3]Swoboda SM，Merz C，Kostuik J，et al.Dose intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue concentrations[J].Arch Sung，1996，131（11）:1 165-1 171.

[4]黎沾良.合理使用抗生素预防手术部位感染[J].中国普外基础与临床杂志，2003，10（1）:14.

[5]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobialresistance[J].Circulation，2000，101（25）：2 916-2 921.

[6]佟成武，夏景君，杨艳秋.围手术期抗生素的选择应用[J].吉林医学，2005，26（7）：774-775.

[7]谭毓铨，黎沾良.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ[J].中华外科杂志，2003，41（7）:552-554.

[8]范艳涛.合理使用抗菌药物的管理规定[J].实用医药杂志，2004，21（3）：287.

[9]苏关关，葛松林，赵 凯，等.我院对抗生素应用的管理[J].中华医院感染学杂志，2005，21（4）:234-235.