老年社区获得性肺炎细菌分布及耐药分析

巢伟忠 仇铁峰

社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎性反应，包括具有明确潜伏期的病原体感染而入院后平均潜伏期内发病的肺炎［1］。近年来随着人口老龄化，老年CAP患者正逐年渐增多，老年人由于其生理功能减退，免疫功能低下等多种原因使正常菌群失调，使细菌病原体及耐药性都发生了变化。为此，对我院2008年1月至2009年12月间收治的97例老年CAP患者细菌分布特点及耐药情况进行分析，以供临床参考。

1 对象和方法

1.1 病例选择 为我院呼吸内科于2008年1月至2009年1月收治的97例痰培养阳性的老年社区获得性肺炎患者。其中男性64例，女性33例，年龄60～94岁，平均(67.8±7.7)岁，患者临床症状、体征、全胸片等辅助检查符合CAP诊断标准［1］;同时临床排除肿瘤、糖尿病、结核、结缔组织病等免疫受损性基础病。

1.2 临床表现 在97例患者中63例有不同程度的咳嗽、咳痰、气急;27例有畏寒、发热、体温波动于 37.8℃ ～38.9℃;11例有胸痛;47例肺部可闻及湿性罗音且胸片表现为肺部有点、片状浸润阴影。

1.3 方法 患者均于入院后24～48 h内或使用抗生素前连续留痰3次，留痰前用清水漱口2～3次，轻咳出咽部分泌物，再用清水漱口，用力咳出深部痰液于培养皿中，立即送细菌室进行培养及药敏实验。药敏实验采用K-B纸片扩散法。

2 结果

2.1 细菌培养结果 97例标本中共分离出细菌103株，有6例为复合菌感染，复合菌感染率为6.19%。革兰阳性球菌占25.24%(26株)，主要为葡萄球菌12株(11.65%)、链球菌属 9株(8.74%)、其他 G+球菌 5株(4.85%);G-占70.87%(73株);流感嗜血杆菌23株(22.33%)、肺炎克雷伯菌19株(18.45%)、大肠埃希菌11株(10.68%)、铜绿假单胞菌10株(9.71%)、其他G-杆菌10株(9.71%);真菌占3.88%(4株)。致病菌分布见表1。

表1 97例老年CAP患者主要致病菌分布

2.2 药敏结果 从分离细菌的药敏试验来看，细菌对常用的抗生素有较高的耐药率。革兰阳性球菌中葡萄球菌对氨基糖苷类及喹诺酮类耐药率＞70%;对头孢菌素的耐药率＞50%;对哌拉西林耐药率较低仅为38.2%;链球菌除对氨基糖苷类有较高的耐药率＞70%以外，喹诺酮类、头孢菌素的耐药率均低于50%。革兰氏阴性杆菌中流感嗜血杆菌对喹诺酮类、哌拉西林、头孢他啶、较为敏感，克雷伯杆菌对哌拉西林、氨基糖苷类及头孢他啶较敏感，但对于喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮的耐药率达40%以上;铜绿假单胞菌对于哌拉西林、头孢他啶、氨基糖甙类较为敏感，对于喹诺酮类药物的耐药率达50%以上，对于及头孢哌酮、头孢他啶的耐药率在30%～40%之间。大肠埃希菌对于哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶敏感，但对于喹诺酮类、头孢噻肟有较高的耐药性。本组所有患者未出现对碳青霉烯耐药的致病菌株。主要致病菌对抗生素的耐药率详见表2。

表2 主要致病菌对抗生素的耐药率(%)

3 讨论

老年患者因其呼吸器官功能减退，自我防御功能减弱，易感因素多，因而肺部感染成为老年人常见的感染性疾病。自抗生素问世以来，感染性疾病的治疗取得了巨大的成功，但随着人口老龄化的不断加速，危重患者救治成功率的提高，大量激素、抗生素的使用，老年人群的下呼吸道感染的细菌及耐药情况发生了很大的变化。以前认为在社区获得性肺部感染的病原菌中，以肺炎球菌为主(约占40%)，革兰阴性杆菌占20%左右，本组结果显示但可以发现革兰阴性杆菌所占的比例已超过60%。国内相关报道提示，从50年代至90年代末，在老年人社区获得性肺部感染中，革兰阳性球菌的比例已由原来的87.63%逐渐降至50%左右，而革兰阴性杆菌的感染率也由最初的12.57%上升至50.62%左右［2］。本文结果也基本与之类似。主要致病菌为流感嗜血杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃希氏菌和葡萄球菌，革兰阳性球菌中以葡萄球菌占多数(12/26)，主要原因要考虑与患者局部和全身抵抗力降低，大量定植于鼻咽部及气道的葡萄球菌被吸入，从而细菌在肺内繁殖，导致感染［3］。国外文献报道老年CAP患者的病原菌中非典型病原体(包括肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌)约占总数25% ～40%［4］。这可能与国内对病原学检查重视不够，标本送检率低，而且受实验室工作条件限制和采集标本前已普遍使用大环内酯类或喹诺酮类抗生素及标本采集后到接种的时间太长等因素有关［5］。

从药敏试验的结果来看，大部分细菌对于喹诺酮类、头孢曲松、头孢噻肟类药物均有较高的耐药率，这有可能除了细菌本身的生物学特性有关以外，不排除上述抗生素在人类及农、畜牧业中的/过度使用有关。因此在对老年CAP的药物选择时可以考虑药物的轮换使用:一方面可以更有效的控制和改善临床症状，另一方面也可以使上述药物的耐药率得到改善。本组中所有致病菌均对泰能敏感，因此泰能依然可以认为是老年CAP患者最有效的抗生素。据相关资料显示，老年慢性阻塞性肺病(COPD)患者肺部感染的高耐药率，特别是革兰阴性杆菌对喹诺酮类药物的耐药，及同时对第3代头孢菌素类及氨基糖苷类的交叉耐药已成为临床工作中的难点问题。

在抗菌药物使用的选择性压力下，呼吸道病原菌耐药性不断出现，细菌耐药现象已成为全球问题。呼吸道病原菌对临床常用抗生素的耐药性国家之间、地区之间差异很大，且正在不断提高。老年患者社区获得性肺炎致病菌有多重耐药的出现，这是老年人自身的生理特点及环境、抗菌药物的不规范使用和细菌特性共同长期作用下经过选择淘汰的结果。因此，对于老年患者发生肺部感染时，要尽可能及时获得病原学依据及药敏结果，选择合适的抗菌药物，制定有效的感染控制措施，以减少和限制细菌耐药的发生，延长抗生素的使用寿命，以促进患者的早日康复，提高患者的生活质量。

［1］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651-655.

［2］张青.老年人下呼吸道感染的病原菌分布与耐药性.中国抗感染化疗杂志，2002，2(1):40-41.

［3］Via J，MarcosA.MarcoF，et al.In vitro antimicrobial Production of beta-Iactamases，aminoglycoside madifying enzymes and chloramphenicol aceyltransferase and susceptibility of clinical isolates of acintobacterbaumanni.Antimicrob AgentsChemother，2002，37:138.

［4］Mandell LA，Bartlett JG，Dowell SF，et al.Update of practice guidelines for management of community-acquired pneumonia in immunocompe-tentadults .Clin InfectDis，2003，37:1405-33.

［5］黄海辉，张婴元，黄绍光，等.上海地区社区获得性肺炎的病原学调查.中国抗感染化疗染杂志，2003，3(6):321-324.