Bipap呼吸机治疗急性心源性肺水肿疗效观察

程建华

急性心源性肺水肿(acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE)是急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)继发的一种临床急重症［1］。尽管部分ACPE患者对常规药物治疗有很好的反应，并不需要呼吸支持，但无创通气(noninvasive ventilation，NIV)治疗重症ACPE能较单纯药物治疗更快、更有效地缓解肺水肿症状，改善氧合，缓解呼吸肌疲劳，改善心肌供血，降低气管插管率，减少有创通气并发症的发生(Ⅱa类推荐，证据水平C级)［1］。还能降低部分ACPE患者住院病死率、有利脱机、缩短住院时间、降低费用、提高患者舒适感。但对部分病情重，对药物治疗反应差，或发病时伴致命性呼吸衰竭的ACPE患者，传统的治疗方法常难奏效，我科自2007年7月开始对常规药物治疗差的患者使用短疗程双水平气道正压通气(BiPAP)的无创正压呼吸机治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年7月至2010年1月我院急诊内科收治的76例急性心源性肺水肿(ACPE)患者，全部病例均符合急性心源性肺水肿诊断标准［2］，心功能NYHA评分均为Ⅳ级。患者临床表现为急性呼吸窘迫、呼吸频速，端坐呼吸，体检表现紫绀、双肺底湿罗音，胸片符合肺血管床淤血、以肺门为中心的渗出等。不包括无明显呼吸困难的轻度心源性肺水肿;严重急性或慢性气道梗阻性肺部疾病，无肺水肿证据;严重慢性肾功能衰竭;具有明显的肺部感染证据;需要立即气管内插管等。将入选76例患者随机分为BiPAP治疗组和对照组。治疗组40例，其中男性23例，女性17例，年龄50～91岁，平均(70.56±13.27)岁，病因包括冠心病14例，高血压心脏病10例，肺源性心脏病8例，风湿性心脏病5例，扩张型心肌病3例;对照组36例，男20例，女16例，年龄51～89岁，平均(69.38±13.15)岁，其中冠心病12例，高血压心脏病9例，肺源性心脏病7例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病2例。两组病例在性别、年龄、治疗前一般状态比较及动脉血气分析，无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予正性肌力药物、利尿药、吗啡、血管活性药物常规治疗。对照组应用鼻导管或Venturi面罩吸氧(吸入氧流量5～10 L/min);BiPAP治疗组并应用双水平气道正压通气(BiPAP)的无创正压呼吸机(S/T-D30型，美国伟康公司)，采用S/T模式，呼吸频率设置为12～16次/分，IPAP从8 cmH2O逐渐调至12～20 cmH2O;EPAP从4 cm H2O逐渐调至6～8 cmH2O，氧浓度在30% ～40%，潮气量在8～10 ml/kg，维持氧饱和度95%以上，氧分压8 kPa以上，治疗时间为2～6 h。

1.3 疗效判断 ①显效:呼吸困难缓解，血压、心率和呼吸等生命体征稳定，能平卧安睡，两肺湿啰音减到1/2肺叶以下，动脉血气基本正常;②好转:呼吸困难缓解，血压、心率和呼吸等生命体征稳定，两肺湿啰音减到1/2肺叶以下，动脉血气好转;③无效:症状及体征基本无改善或恶化。

1.4 观察指标 观察通气治疗前后临床症状、体征变化，如呼吸困难、强迫端坐位、紫绀、肺部啰音、意识障碍等。所有患者治疗期间严密观察通气前后的心率(HR)、血压(SBP、DBP)、血氧饱和度(SPaO2)、呼吸频率(RR)，并于通气前及通气后0.5、1、2 h分别检测动脉血气分析(动脉血pH和PaO2、PaCO2)。

1.5 统计学方法 用spss 12.0统计学软件，数据用均数±标准差(±s)表示，计数资料用 χ2检验，计量资料用 t检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后动脉血气、血氧饱和度和生命体征变化(见表1，2)。表1可见，治疗后，无创正压通气治疗组患者各检测指标的改善均优于常规对照组，且两种疗方法治疗后的各指标均较治疗前有改善。

表1 两组患者治疗前后生命体征、动脉血气和血氧饱和度变化(±s)

表1 两组患者治疗前后生命体征、动脉血气和血氧饱和度变化(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.01;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 时间 RR(次/分) HR(次/分) pH值 PaCO2(kPa)PaO2(kPa)SaO2(%)SBP(mmHg)对照组 治疗前 30±8 130±16 7.15±0.06 8.4±1.7 6.5±1.1 72±9 180±17治疗后0.5 h 28±6 116±12 7.25±0.08 8.1±1.4 7.5±1.2 80±4 176±10治疗后1 h 24±5 101±10 7.31±0.10 7.6±1.2 7.9±1.4 82±5 163±16治疗后2 h 23±4* 98±8* 7.33±0.12* 7.3±1.1* 8.1±1.5* 88±5* 144±21*治疗组 治疗前 31±8 128±14 7.18±0.07 8.4±1.9 7.2±1.0 73±8 179±16治疗后0.5 h 23±4 104±9 7.28±0.09 7.6±1.3 7.9±1.3 83±5 160±17治疗后1 h 20±3 86±7 7.35±0.10 7.2±1.1 8.3±1.5 89±6 152±13治疗后2 h 19±3▲＊ 84±4▲＊ 7.37±0.12▲＊ 6.7±0.7▲＊ 8.9±1.6▲＊ 92±8▲＊ 143±18▲＊

2.2 对照组和治疗组两组死亡例数分别为5例和2例，治疗组40例患者经BipAp机械通气治疗后，35例在2 h内呼吸困难明显改善，心功能从Ⅳ级改善为Ⅲ级，有效率87.5%，仅2例因严重低血压休克，治疗无效而死亡。两组治疗后疗效比较(见表2和表3)

表2 两组临床疗效比较(例，%)

表3 两组患者平均住院日、插管率和病死率(例，%)

2.3 不良反应 无创机械通气治疗过程中有4例出现胃肠道胀气，经留置胃管负压吸引后缓解。8例有鼻面局部压迫感，经解释后继续通气治疗，未引起低血压及其他不良反应。

3 讨论

急性心源性肺水肿是以缺氧和缺氧诱发脑、肝、心、肾、肺等脏器受损及功能衰退为主要特征的危重病，迅速有效地纠正缺氧是抢救急性肺水肿的关键，早期发现给予纠正缺氧、镇静剂、利尿、扩血管、强心、平喘及治疗基础病等大部分可缓解［3］。但出现呼吸衰竭时，机械通气是抢救严重缺氧的有效方法之一。有资料报道，对于急性肺水肿患者早期给予合理的无创通气治疗，可缩短其动脉血氧饱和度(SaO2)上升至生理水平的时间，快速缓解缺氧症状，降低病死率，减少气管插管率［4，5］。

Bipap采用双水平无创正压通气方式，设定IPAP及EPAP即可，具有同步性能好和自动漏气补偿功能，人性化程度高，自主调节、控制呼吸频率，采用鼻(面)罩通气方法，安全、舒适、方便，疗效肯定。Bipap呼吸机提供的IPAP作为压力支持通气，EPAP则对抗病理状态下PEEP，减少呼吸负荷及呼吸功耗，有利于呼吸肌的休息，减轻呼吸肌疲劳，从而降低呼吸驱动，改善呼吸中枢的自主调节功能。我们应用BiPAP呼吸机鼻(面)罩无创通气抢救顽固性急性肺水肿取得显著效果，其机制与以下因素有关:①胸内正压可减少回心血量，减轻心脏负荷，缓解肺瘀血，肺毛细血管压力下降;②肺泡内压对肺间质有挤压作用，减少血液渗出，有利于肺间质水肿消退;③吸气时正压通气有利于克服呼吸阻力，使通气改善;④可扩张呼吸道和肺泡，防止肺泡或小气道萎陷，改善通气/血流比例，增加肺氧合，有效提高 PaO2，降低PaCO2;⑤可避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗及酸中毒;⑥缺氧改善后，心肌收缩力增强，洋地黄、利尿药可充分显效，改善神经激素的活性，能降低心房利钠肽水平。

本文通过观察Bipap无创通气治疗急性心源性肺水肿患者结果显示，治疗组患者治疗后动脉气血分析均较治疗前明显好转(P＜0.05)，与对照组比较亦有明显差异(P＜0.05)，且治疗组好转率高，插管率和住院时间均较对照组降低(P＜0.05)。治疗组中有5例因意识障碍加重而改用气管插管机械通气，对照组有9例治疗失败，主要原因为呼吸较弱，气道分泌物多，不能触发呼吸机送气，引起人机对抗，无法坚持NIPPV治疗。在通气过程中，部分患者出现腹胀，面部皮肤压迫感，咽干等，因症状较轻，多无需特殊处理。保持患者半坐卧位、经鼻胃管胃肠减压可减少腹胀等并发症。

因此对于急性心源性肺水肿患者的治疗，在积极正性肌力药物、利尿药、吗啡、血管活性药物等常规治疗的基础上，及时有效、不失时机地进行无创性BiPAP面罩正压通气治疗，能迅速纠正缺氧，改善心功能，缩短危险期，改善患者预后，降低病死率。BiPAP呼吸机操作简便易掌握，可作为一种安全、迅速有效的治疗方法。

［1］Markku SN，MichaelB，Martin RC，et al.Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure:The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.Eur Heart J，2005，26:384-416.

［2］陈灏珠.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社，2005:1331.

［3］俞森洋，张进川.当代呼吸疗法.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1994:99-100.

［4］Rusterholtz T，Kempf J，Berton C，etal.Noninvasive pressure support ventilation(N IPSV)with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema(ACPE).Intensive CareMed，1999，25:21-28.

［5］Kosowsky JM，Stephanides SL，Branson RD，et al.Prehosp ital use of continuous positive airway p ressure(CPAP)for p resumed pulmonary edema:apreliminary case series.Prehosp Emerg Care，2001，5:190-196.