骨科围手术期大面积急性肺栓塞的早期救治

莫松全

急性肺栓塞(acute pulm onary embolism，APE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干和(或)分支所引起的以肺循环障碍为主要表现的临床病理综合征，其中80%～90%的栓子来于深入静脉血栓，称为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，是骨科病人围手术期内导致死亡的最主要并发症之一，未经及时治疗的APE死亡率可达30%。总结我科2006年1月～2009年10月发生的5例APE，查阅相关文献，总结骨科围手术期PE的早期预防，诊断及治疗策略，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6例患者，男4例，女2例，具体情况见表1。

1.2 PE的诊断依据 (1)症状体征：呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等。(2)心电图SⅠQⅢTⅢ，胸前导联(V1-V4)T波倒置，不完全右束支传导阻滞。(3)血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡,动脉血氧分压差增大。(4)D-二聚体(D-dimer)＞500μg/L。(5)超声心动图(UCG)：右房、右室扩大，右室运动减弱，肺动脉高压；本组6例患者，有不同程度呼吸困难、胸痛、晕厥等；有1例出现典型心电图改变；D-二聚体均大于500μg/L，有不同程度增高；2例有典型超声心电图改变；由于基层医院设备有限，未能做放射性核素肺扫描或肺动脉造影。

1.3 治疗

1.3.1 一般治疗 严密监测呼吸、心率、血压、氧饱和度、心电图及血气变化所有患者均给予吸氧、抗炎及维持血液循环等对症支持治疗，胸痛明显的患者适当使用镇痛药物。休克者给予多巴胺5～10μg/(kg·min)，迅纠正引起低血压的心律失常，维持平均动脉血压＞10.7kPa(80mmHg)，尿量＞50ml／h。3例出现呼吸心跳停止，立即心肺复苏，成功后进一步脑复苏，防治并发症，维持内环境稳定，保持各器官脏器功能。1例骨盆骨折在手术刚开始即突然出现氧饱和度急剧下降，出现在术中，立即停止手术，给氧，尽量维持血压稳定，呼吸机辅助呼吸。

1.3.2 溶栓治疗 3例患者在术后14d、17d、21d突然出现血压下降，胸痛，呼吸困难，根据其临床表现及辅助检查考虑大面积肺栓塞，按照ACCP《指南》推荐的12h溶栓方案行溶栓治疗：尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10min,随后以2200IU/(kg·h)持续静滴12h。术中1例病人由于处于麻醉状态，病情复杂，未行溶栓治疗。

1.3.3 单纯抗凝治疗 单纯抗凝(低分子肝素钠)治疗，用法：100anti-XaU/(kg·h)于脐周皮下注射，与口服抗凝药(华法林)重叠5d后停用。待国际标准化比值(INR)连续2d均达到目标值(2.0～3.0)时，方可停用上述药物。

2 结果

本组6例急性肺栓塞患者，发病率为1.3%，4例死亡，死亡率为66.7%，仅1例治愈出院，其中，1例脑死亡，随访3个月仍无自主意识。5例在发病后行气管插管，3例在1周后改为气管切开，4例均未成功脱离呼吸机，2例分别在上机后17d和21d成功脱机。该组患者病情变化均较迅速，从出现临床症状到呼吸心跳停仅几分钟到lh。

3 讨论

3.1 骨科围手术期PE发生率及原因 文献报道，尸检发现胫骨骨折45%～60%，髋骨骨折50%～75%，脊髓损伤50%～100%的患者发生下肢深静脉血栓(DVT)，创伤患者约15%并发肺栓塞，骨盆骨折25%，脊髓骨折14%的患者并发肺栓塞，人工关节置换术后的患者中，DVT发生率47.1%[1]。我科2006年1月～2009年10月共收治458名手术患者，急性肺栓塞发生6例，发生率1.3%。由此可见，在骨科围手术期，要警惕肺栓塞的发生，这必须引起骨科医生的高度重视。

术后发生急性肺栓塞的原因可能与下列因素有关：(1)手术对局部组织的损伤，其中包括局部动、静脉的损伤；(2)术后卧床，下肢肌肉泵功能的作用消失，血流缓慢；(3)手术创伤的修复，凝血功能增强；(4)但过强的凝血功能导致矛盾的转化，血栓生成增加，血栓随静脉回流至肺动脉；(5)术后抗凝药物的使用受到限制[2]。

3.2 PE的诊断 肺栓塞的临床症状多种多样，均缺乏特异性，而基层医院的设备条件较欠缺，也是形成肺栓塞漏诊和误诊一个重要的原因。对于早期临床诊断有赖于医生对肺栓塞的认识，结合高龄、高凝、手术及制动等PE罹患因素等，一旦患者出现下列症状和体征者，应高度考虑肺栓塞的可能：突发性呼吸困难、胸痛、咯血；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺动脉瓣区收缩期杂音、P2亢进[3]。晕厥、低血压是少见但非常严重的症状，提示存在严重的血流动力学障碍。本组6例病例均出现呼吸困难，5例出现胸痛，1例于手术中出现休克，氧饱和度下降，血压下降。在检查方面：①心电图：肺栓塞的心电图改变是非特异性的，但如能结合病情，仔细观察心电图动态变化则是颇有价值的，即SIQⅢTⅢ图形，本组1例患者出现典型的SIQⅢTⅢ图形；QRS波电轴右偏；暂时性完全性或不完全性右束支传导阻滞；右胸导联T波倒置;②动脉血气分析：低氧血症、肺泡一动脉氧分压差增大在肺栓塞患者中常见，但不能作为确诊的主要依据;③D-二聚体：敏感性强，特异性差，可用于排除诊断，血浆水平＜500ug/L时可除外肺栓塞，本组患者均有不同程度的增高。④下肢血管超声：单下肢水肿或一侧大腿或小腿周径较对侧增加＞1cm，应高度怀疑静脉血栓栓塞症，本组有3例阳性。对于骨科患者，过多的搬动可能促使深静脉血栓脱落，特别是围手术期，常不能立即接受各种影像学检查，根据客观条件，尽量做到早期诊断。对疑似高危患者，还应与心源性休克、心包填塞、急性瓣膜功能异常和主动脉夹层等疾病相鉴别。

表1 患者一般资料及发病情况

3.3 骨科围手术期PE治疗 急性肺栓塞的治疗包括溶栓、抗凝、介入及外科治疗等。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，逆转右心衰竭，改善肺毛细血管容量[4]，但应掌握其适应症，主要用于大面积的肺栓塞及无禁忌症的次大面积肺栓塞，血压及右室功能均正常者不推荐进行溶栓。抗凝治疗可以防止血栓进一步繁衍，并通过内源性纤溶活性溶解已生成的血栓，低分子量肝素和磺达肝癸钠与肝素相比，安全有效，死亡率无明显差异，且给药方便，不需要检测APTT，推荐用于无禁忌证的患者；长期抗凝治疗目的为预防血栓栓塞事件再发，有可逆危险因素的PE患者，大多数患者均应接受华法林治疗，指南推荐应用华法林治疗3个月。无预知危险因素者，应抗凝6个月；活动性恶性疾病或反复发作者，应长期抗凝治疗(＞2a)。抗凝治疗期间应每4周检测INR，使其维持在2.0～2.5[5]。本组6例患者，3例是尸检诊断大面积肺栓塞，起病急，进展快，未及时溶栓，2例行溶栓治疗，6例均行抗凝治疗。

3.4 PE的预防 骨科围手术期患者是PE发生的高危人群，在基层医院，由于客观条件限制，好的预防措施可以为减少PE发生发挥重要作用，查阅相关文献，总结如下：(1)对于长期卧床的病人，应予以皮下注射低分子肝素，术前12h或术后12～24h40mg皮下注射，共使用7～14d，预防静脉血栓效果优于肝素，更少发生创伤处血肿；(2)避免长期、大剂量使用止血药，防止血液高凝状态；(3)手术后可尽量早期锻炼，间歇性下肢充气压力泵主要通过可充气的气囊间歇性充气，使下肢和足底静脉受压，从而增加静脉回流，减少血液淤滞[6]；(4)对于骨科围手术期的患者，笔者建议术前及术后常规监测D-二聚体值，用于排除诊断。

综上，从本组6病例患者来看，急性大面积肺栓塞起病急，进展快，治疗棘手，死亡率高，目前骨科围手术期PE诊断与治疗的诸多限制，因此笔者认为，骨科医生应引起高度重视，早期预防尤为重要，减少误诊、漏诊，提高对肺栓塞的认识，多学科联合，尽量做到早期诊断与治疗。

[1]陈静璐.多种临床情况下的肺栓塞问题[J].临床内科杂志,2007,21(7):435-437.

[2]王乐民,魏林,瞿立滨.外科术后发生肺血栓栓塞症十例分析[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(12):714.

[3]Tapson VF,Carroll BA,Davidspn BL,et al.The diagnostic approach to acute venous thromboembolism．Clinical practice guideline[J],Am J Respir Crit Care Med,1999,160(3):1043-1066.

[4]Arcasoy SM,Kreit JW．Thrombolytic therapy of pulmonary embolism A comprehensive review of current evidence[J].Chest,1999,115(6):1695-1707.

[5]郭丹杰,胡大一,周伟荣,等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管病杂志,2003,31(1):49-50.

[6]张建政,刘智,孙天胜,等.骨科围手术期肺栓塞的诊断、治疗及预防[J].中华创伤骨科杂志,2007,8(9):899-900.