临床药师查房促进抗感染药物的合理应用

黎春辉

（湖南省岳阳市中医院临床药学室，湖南岳阳 414000）

据世界卫生组织（WHO）统计，全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。我国不合理用药占所有用药者的11% ～26%[1]，因此“安全、有效、经济用药”已成为临床工作的当务之急。实行临床药师查房制度，可对临床用药进行有效指导及合理干预，并及时发现、解决、预防临床存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房中对抗菌药物不合理应用典型病例进行干预的用药分析，介绍如下。

例1：男，75岁，慢性细菌性前列腺炎。医嘱予以0.9%氯化钠250 mL，林可霉素1.2 g静滴，1天2次，联合0.4%替硝唑100 mL静滴，1天2次，防治感染。

分析：①慢性细菌性前列腺炎一定要得到前列腺液的细菌学证据和药敏结果，应用抗菌药物治疗前必须行前列腺液细菌培养和药敏试验[2]。

②慢性前列腺炎的主要致病菌以大肠埃希菌、肠杆菌、淋球菌等革兰阴性菌、肠球菌或沙眼衣原体为主[2]。林可霉素主要针对革兰阳性菌、厌氧菌治疗，替硝唑也主要针对厌氧菌、脆弱类杆菌，两者对其主要致病菌无效。从药效学上看两药联用完全没有必要。而且林可霉素大剂量对老年前列腺炎患者可引起尿潴留、排尿不畅的不良反应。

③林可霉素、替硝唑不能穿透前列腺包膜，在前列腺中不能达到有效的药物浓度。从药动学上看两药联用不适于治疗前列腺疾病。

建议：①治疗宜选用针对革兰阴性菌、衣原体为主的抗菌药物。

②前列腺由于其结构的特殊，炎症的治疗必须选用能穿透前列腺包膜且在前列腺药物浓度较高的具备高脂溶性及穿透力强的氟喹诺酮类药、大环内酯类药（阿奇霉素）或磺胺类药、四环素类药。

③考虑到患者年龄大，机体免疫机能差，不宜选用阿奇霉素、磺胺类、四环素类抑菌剂。宜选用杀菌剂控制感染，选用左氧氟沙星最佳。建议采纳后，作前列腺液细菌培养为大肠埃希菌，对左氧氟沙星敏感。静滴左氧氟沙星1周后，改口服序贯疗法，治疗1月后恢复良好。

例2：女，62岁，右上肺癌化疗后复发并肺部感染。患者对青霉素、头孢类药过敏，医嘱使用0.9%氯化钠100 mL，克林霉素1.2 g静滴，1天2次，与0.9%氯化钠100 mL，氨曲南2.0 g静滴1天2次，联用抗感染治疗。静滴克林霉素过程中，患者感恶心、口苦，心慌不适，测血压100/60 mmHg。

分析：①克林霉素静脉滴注时，每0.6 g至少需用100 mL生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成小于6 mg/mL浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20 mg。患者静脉滴注克林霉素用大剂量（日剂量2.4 g达到重度感染剂量）、高浓度（12 mg/mL）、快速滴注（护士医嘱执行中在30分钟内静滴完），易发生恶心、口苦，低血压，心慌不适等不良反应。

②繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时必须满足以下两个条件：第一，对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量，速效抑菌剂克林霉素使用小剂量。第二，先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，效果好。

建议：嘱护士用药先后顺序必须调整，先静滴氨曲南1小时后再静滴克林霉素。克林霉素剂量宜改为0.6 g静滴，1天2次。调整克林霉素静滴数，每次滴注时间不少于1小时,调整后患者未出现不适。1周后肺部感染得到很好控制。

例3：女，25岁，足月待产孕妇术前用药。医嘱予以三代头孢头孢曲松与甲硝唑预防感染。

分析：足月待产孕妇无抗菌药物应用指征，而且对新生儿不利。头孢曲松、甲硝唑均能穿透胎盘进入新生儿体内，头孢曲松蛋白结合率高达95%，在新生儿体内易与胆红素竞争蛋白结合位点，引起游离胆红素升高，胆红素脂溶性高易进入中枢，有引起核黄疸可能。况且，孕妇及哺乳期妇女禁用甲硝唑。

建议：预防用药宜掌握在脐带结扎后立即给予头孢唑啉2 g静推，此时给予抗菌药物不进入新生儿体内。妇产科医师予以采纳。

例4：男，61岁，2型糖尿病并发足部感染，患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏。医师选用左氧氟沙星0.4 g静滴，1天1次，克林霉素0.6 g静滴，1天2次联用控制感染，并口服降糖药盐酸二甲双胍 0.5 g，tid，与格列齐特80 mg，bid，仍采用足部感染前用药剂量（在感染前血糖一直控制较好），加用复方丹参静滴改善足部微循环。

分析：①左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者可干扰其体内血糖的稳定，有可能出现高血糖或低血糖状态，不利于患者血糖的控制。

②氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上常有静脉输入左氧氟沙星药后接着静滴复方丹参注射液，两种药物交融时，输液管内出现淡黄色絮状沉淀而发生不良反应的报道[3]。

③对糖尿病足需积极有效地控制血糖，减少细菌繁殖条件是最关键的一步，血糖不达标，单纯换药或抗感染是徒劳的。此时不允许用口服降糖药，要及时使用胰岛素治疗。血糖控制好了，选用足量有效抗菌药物才能有效。

建议：患者对β-内酰胺类抗生素过敏，针对革兰阳性菌为主的金葡菌感染和混合感染，并根据细菌培养及涂片结果，血培养加药敏试验选药。

宜选用：方案①，磷霉素与克林霉素、利福平联用，其对耐药金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强；方案②，如属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，可采用磷霉素与万古霉素联用。方案③，夫西地酸与利福平联用。临床医师采纳建议后，取消了左氧氟沙星与口服降糖药物，选用了方案②磷霉素4 g，q12h静滴，万古霉素1 g，q12h静滴控制感染。万古霉素主要针对严重革兰阳性菌感染，联合磷霉素，一方面是增强协同抗菌作用，扩大菌谱，另一方面，磷霉素具有免疫调节作用及分子量小，性质稳定，与其他抗菌药物结构不同，无交叉过敏反应等特点[4]。

同时予以胰岛素，654-2注射液外敷换药，复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”，告诉护士静滴时先给磷霉素，1小时后再给万古霉素，此时杀菌效果最强，抗菌药物后效应（PAE）也最长[4]。7日后，患者血培养及药敏试验结果为MRSA感染，对万古霉素敏感，继续治疗1个月，患者糖尿病足治愈出院。

例5：男，54岁，痛风性关节炎，医嘱予以0.9%氯化钠 250 mL，林可霉素 1.2 g，静滴，两次 /天；0.9%氯化钠 250 mL，头孢西丁 1.0 g，静滴，1天 2次。

分析：痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所导致的尿酸结晶沉积于关节面，引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应，无抗菌药物应用指征。

建议：停用所有抗菌药物。急性期予以口服秋水仙碱，待症状缓解期予以降尿酸药（苯溴马隆、别嘌呤），同时碱化尿液，促进尿酸排泄。医生予以采纳。

例6：男，62岁，左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤手术，无青霉素、头孢菌素过敏史。术前讨论预防感染用药：术前30分钟克林霉素0.6 g静滴1次；术后0.9%氯化钠250 mL，氨曲南1.0 g，静滴1天 2次，5%葡萄糖 250 mL，克林霉素 0.6 g，静滴 1天 2次。

分析：①皮肤软组织挫伤和骨科手术，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌，以G+为主，一般首选对G+感染效果肯定，安全且价格相对低廉的第一代头孢菌素，如头孢唑啉。

②氨曲南仅对G－有效，对G+及厌氧菌无效，所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金葡菌、厌氧菌敏感，可透过骨关节,在皮肤软组织中浓度高，但手术预防用药应选用杀菌剂，使药物迅速作用于手术切口部位，赶在污染发生之前“严阵以待”。老年患者免疫机能低下，宜选杀菌药快速静脉滴注，而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。

③克林霉素术前用药，由于快速静脉滴注时可引起血压下降和心电图改变，手术中与麻醉药、肌松药合用时，可增加神经肌肉阻滞作用，甚至可能引起呼吸麻痹，对老年前列腺患者可引起尿潴留。

④患者只有对青霉素过敏，头孢菌素不宜使用时，针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药。

⑤预防用药原则：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度（时间依赖型大于5 MIC）。头孢唑啉1.0 g术前30分钟给药，足以杀灭金葡菌。

建议：选用头孢唑啉1.0 g术前30分钟给药，若手术超过3小时，给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0 g，静滴，1天3次，第3天停药。患者术后恢复好，无感染，1周后治愈出院。

例7：女，42岁，支气管炎，患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6 g，静滴，1天两次；阿奇霉素0.5 g，静滴，1天两次，防治感染。

分析：①克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，所以两药不宜联用。

②阿奇霉素半衰期长，0.5 g静滴1次/天即可，3天1疗程，可维持稳定血药浓度达10天。1天2次用法不对，药物易蓄积，毒性增加。

建议：选用其中1种抗菌药物治疗。改阿奇霉素0.5g，1次/天，临床医师予以采纳。

例8：男，65岁，脑出血。留置导尿管后行庆大霉素注射液膀胱冲洗，1天1次。

分析：0.9%氯化钠针和庆大霉素针混合用于膀胱冲洗，防治泌尿系感染，属于不合理用药。首先，泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，现对庆大霉素呈耐药性。其次膀胱冲洗属于抗菌素局部用药，容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏等不良反应。

此外，正常情况下，尿路是个密闭的自洁系统，尿液的排泄可防止细菌逆流，膀胱冲洗破坏了其密闭性，且冲洗液可使膀胱表层黏膜受损、细胞剥落[5]，是造成医院尿路感染的原因之一。实践证明，严格无菌操作下，与不冲洗组无明显差异，试图通过无菌溶液对下尿路的冲洗来预防尿路感染并不是最好的方法，无临床意义[6]。

建议：严格的无菌技术操作，加强留置尿管后尿道口的局部清洁消毒护理，能极大地控制感染的发生。与医师沟通后，予以采纳。

从我院药师下临床的经验看，临床药师在深入临床一线参与抗菌药物治疗的整个过程中，利用自身优势，从抗菌药物的药效学、药动学、药物相互作用、药物可能发生的不良反应、配伍禁忌及抗菌药物临床应用指导原则等方面，与医护人员紧密协作，及时处理纠正临床不合理应用抗菌药物现象，不但提高了临床治愈率，杜绝了抗菌药物滥用，同时也减轻了患者经济负担，提高了医生合理使用抗菌药物的能力。

[1]胡晋红.临床药师手册 [M].上海:上海科学技术出版社，2004，11：2.

[2]王辰，侯生才，潘世芬，等.抗感染药物临床应用指南[M].北京：人民军医出版社，2007：74-75.

[3]封月勤.几种喹诺酮类注射剂与丹参类注射剂存在配伍禁忌[J].中国保健（医学研究版）.2008，16(5):192.

[4]黄祥，王健民，李勇.磷霉素的药动学药效学特征与临床应用[J].中国医院药学杂志,2005，25(2)：156-158.

[5]汪敏，邓洁，吴玉玲.留置尿管致尿路感染的原因分析及防范措施[J].广东医学，2003，24（6）：674.

[6]李馨，钟连珍，陈桂兰，等.留置尿管是否膀胱冲洗及尿路感染的相关因素临床研究 [J].中华现代护理学杂志，2005，2(22)：135.