血管加压素并用肾上腺素在心肺复苏中的疗效分析

张 明，葛海明，陶 旭

（江苏省南通市红十字救护中心，江苏南通 226006）

心肺复苏（CPR）的目标是尽快恢复自主循环（ROSC），心脏骤停是临床最危险的病情，必须争分夺秒地进行积极抢救，除进行持续胸外心脏按压及人工呼吸机等外，药物复苏是不可缺少的组成部分，近年来人们在深入研究肾上腺素（EN）时，也在不断寻找其他有效的复苏药物，血管加压素（VAP）作为非肾上腺类血管收缩剂在心肺复苏中受到极大的关注，《2005年国际CPR与心血管急救指南》在肯定EN作用的同时，也强调了VAP的作用和希望，提供了临床应用前景。我中心在2004年5月～2007年5月对146例心脏骤停患者进行CPR，在标准CPR的基础上加用VAP救治取得了一定的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年5月～2007年5月我中心共对146例心跳骤停患者进行心肺复苏，男97例，女49例，年龄16～89岁。将146例随机分为EN组（对照组）75例、EN联合VAP组（治疗组）71例，抢救过程完整。心搏骤停病因包括：冠心病38例、猝死37例、脑血管意外18例、重型颅脑外伤16例、中毒9例、风心7例、溺水7例、中暑6例、触电4例、休克4例。两组在年龄、性别、病因等方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组在CPR过程中除用药不同外，其他治疗措施基本相同，如心脏按压时间、气管插管、呼吸机、除颤等。治疗组75例急诊后，立即给予抢救措施，并同时建立静脉通道，给予EN1 mg及VAP40 U静脉注射，如经过上述措施而心电未恢复者，持续CPR外，每隔3～5 min予EN1 mg静脉推注。而对照组只是常规首剂用EN1 mg，以后每隔3～5 min重复上述剂量。

1.3 疗效标准

自主心律恢复标准：出现窦性、房性、交接性、加速性室性自搏等规则的自主心律并维持半小时以上。1 h有效率：复苏1 h内，自主心律恢复，但血流动力学情况尚不稳定，随时再次心搏停止。24 h有效率：心脏持续搏动24 h以上，各项血流动力学稳定。无效：经过抢救治疗1 h后，无心电活动，无心律搏动。

1.4 统计学处理

采用t检验和χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例病因组成及心肺复苏治疗结果比较

见表1。

表1 两组病因分类及治疗结果（例）

2.2 两组自主心律恢复时间以及1 h、24 h有效率及出院存活率比较

见表2。

表2 两组疗效比较[n（%）]

3 讨论

3.1 EN和VAP作用机制分析

二者都是复苏的药物，都能收缩外周血管而起到升压作用，但它们的作用机制不同。EN是通过兴奋α2EN能受体，引起外周血管床收缩增加血管阻力，提高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压（CPP），增加大脑和心肌血流量（MBF）。但同时激动β和α1受体使心脏产生正性肌力和正性变时作用，增加心肌耗氧量，加重心脏负担。VAP是一种肽类激素，与主要分布在血管平滑肌的V1A受体结合后发挥调节血管张力的作用。与EN比较，VAP无兴奋β受体效应，不会引起心率增快、心肌氧增加。经研究发现VAP的半衰期为10～20 min，较EN要长，在严重酸中毒或儿茶酚胺作用较弱或无效时，仍能继续发挥缩血管的作用，起到持续升压的效果，维持有效的CPP和MBF，提高ROSC率。另一方面，Johansson J等[1]研究表明，VAP可显著提高脑皮质灌流，增加脑氧合，改善脑代谢。VAP改善复苏后动物的神经功能恢复，与EN对比能够更好地改善ROSC后早期气体的交换。CPR的成功因素很大程度上取决于CPP和主动脉舒张压达到30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，CPP才有可能达到心脏复跳的1～5 mm Hg的临界水平[2]，标准剂量EN对CPP作用不大，而大剂量的EN虽能提高CPP和自主心律恢复，但同时也增加了心肌耗氧量，降低了心排出量，造成心肌缺血、坏死等不良作用，并可使肺功能和周围血管张力受损，从而对复苏产生不利影响，因此，大剂量的EN并未使心搏骤停患者的最终死亡率降低和改善存活者的神经功能[3]。

3.2 临床应用分析

国内的研究也显示，给予大剂量VAP比EN明显提高ROSC率，缩短恢复时间，改善生存机会，但二者存活出院率无明显差异[4]。在CPR中联合应用VAP和EN较单用VAP或EN能显著提高ROSC率，缩短恢复时间[5]，VAP除在ROSC方面有明显作用外，在CPR中对脑也有影响，能增加脑血流和脑部供氧，有利于神经功能恢复[6]。虽然VAP能否替代EN没有定论，在临床和实验中也有了大量资料研究结果支持VAP在复苏中有许多有益的作用，但这些作用还有一定的局限性，动物实验使用的均是健康的动物，不同种属及不同年龄对加压素的反应是否一致尚不是十分清楚；另外在CPR中最佳剂量和最适宜的使用次数仍不明确，尚待进一步的研究和临床分析对比。但作为临床医师在CPR时，应充分认识和重视VAP的临床作用，不断提高临床抢救成功率。

[1]Johanssin J,Gedeborg R,Rubertsson S.Vasopressin versus continuous adrenaline during experimental cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation,2004,62(1):61-69.

[2]廖裔学,阮海林.VAP在心肺复苏中的应用进展[J].医学综述,2006,12(14):892.

[3]Ohshige K,Shimazaki S,Hirasawa H,et al.Evaluation of out-if-hospital cardiopulmonary resuscitation with resuscitative drugs aprospective comparative study in japan[J].Resuscitation,2005,66(1):53-61.

[4]李培杰,陈天铎.心肺复苏期间应用VAP的再评价[J].中国危重急救医学,2000,12(12):688-689.

[5]朱华栋,于学忠,周玉淑,等.心肺复苏时VAP的应用研究[J].中国急救医学,1999,19(7):394-395.

[6]Wenzel V,Linder KH,Krismer AC,et al.Repeated administration of vasopressin but not epinephrine maintains coronary perfusion pressure after early and late administration during prolonged ardiopulmoary resuscition in pigs[J].Circulation,1999,99(10):1379-1384.