腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的疗效比较

符三辉，田海清

（1.湖南省益阳市赫山区泥江口医院外科，湖南益阳 413059；2.湖南省益阳市中心医院外科，湖南益阳 413000）

胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见的急腹症，具有起病急、病情重、变化快的特点，若不及时手术治疗，患者可发生严重感染性休克而死亡。传统治疗方法包括非手术治疗、开腹穿孔修补术、高选择性迷走神经切断术和胃大部切除术。近年来，随着腹腔镜操作技术的不断提高，临床上应用腹腔镜进行胃十二指肠溃疡穿孔修补越来越多，腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术已取得了丰富的经验[1]。与开腹手术相比，腹腔镜溃疡穿孔修补术具有损伤少、痛苦小、住院时间短、伤口感染率低及病死率低等优点，但有关其手术时间长及优势不明显的争论亦有报道[2-3]。笔者对40例胃十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜修补术，并与同期40例行开腹修补术的患者进行比较，旨在进一步探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的可行性和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年8月～2009年8月入住我院的胃十二指肠溃疡穿孔患者80例，均有急性胃痛及不同程度的板状腹、压痛、反跳痛。腹膜炎体征在腹部2个象限以上，术前B超均提示有不同程度的腹腔积液，X线检查膈下均有游离气体。均在术中快速病理及术后胃镜检查得到确诊。其中，男68例，女 12 例；年龄 20～81 岁，平均（44.8±14.3）岁；十二指肠溃疡穿孔患者56例，胃溃疡穿孔24例，其中，有溃疡病史35例（43.8%），空腹穿孔 38 例（47.5%）；穿孔距手术时间 3～24 h；穿孔直径 5～10 mm，平均（6.92±3.66）mm。 将所有入选患者随机分为腹腔镜组和开腹组，各40例。手术均由同组医师完成，并接受相同的围术期治疗和护理。两组在年龄、性别、溃疡病史、穿孔时间、穿孔部位和穿孔直径等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

开腹组采用插管全麻，逐层进腹，直视下用4-0丝线缝合穿孔处。腹腔镜组患者采用插管全麻，脐下作10 mm弧形切口建立气腹，气腹压力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 10 mm 30°腹腔镜，患者取头高足低 15°～30°，直视下在左锁骨中线肋缘下放置 10 mm Trocar，右锁骨中线肋缘下5 mm Trocar，找到穿孔后，取活组织检查以排除癌性穿孔。用4-0丝线或可吸收丝线纵形修补溃疡穿孔1～3针，腔内打结，生物胶封堵缝合处，并用大网膜覆盖，用聚维酮碘液彻底冲洗腹腔。腹腔内放置引流管并于术后1～2 d拔除。术后禁饮食，持续胃肠减压及抗感染、制酸、营养支持等治疗。

1.3 观察指标

观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、并发症发生情况和术后使用镇痛剂情况。开腹组术中出血量为术中吸引器吸出血量与纱布渗血量之和（每一块边长20 cm的方块纱布全部渗透、用力仍挤不出时的出血量为30 ml）。腹腔镜组出血量为术中吸引器吸出的量。使用镇痛针1次或镇痛泵计为1次镇痛。切口感染以切口有脓性分泌物为准，肺部感染以有影像学资料或伴有咳嗽咳痰、体温>39℃、肺部有啰音为准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5统计分析软件包进行分析。数据以均数±标准差（x±s）表示，组间数据比较采用 t或 t′检验，计数资料采用Pearson χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期情况的比较

腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间和住院时间明显少于开腹组（t值分别为6.427、5.888、8.559、4.166，均 P<0.01）。 见表 1。

表1 两组患者围术期情况的比较（x±s）

2.2 两组患者术后并发症发生和镇痛剂使用情况比较

腹腔镜组患者术后切口感染率和术后镇痛次数明显低于开腹组（χ2值分别为 11.429、28.475，均 P<0.01）。 见表 2。

表2 两组患者术后并发症发生和镇痛剂使用情况比较[n（%）]

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡常见并发症，其病因尚未完全阐明，可能与饱食、过度疲劳以及情绪紧张等因素有关。既往对胃十二指肠溃疡穿孔的治疗多主张行胃大部切除术，以达到根治溃疡的目的。目前，因无症状性溃疡穿孔较多，加之治疗消化性溃疡药物的高效性，消化性溃疡穿孔的手术治疗原则上只需治疗并发症而不做胃大部分切除。溃疡穿孔修补术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的应用符合损伤控制理念的要求，是目前治疗胃十二指肠溃疡穿孔的合理选择[4]。由于急性胃十二指肠溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁偏小弯侧或十二指肠球部前壁，而位于胃和十二指肠后壁的溃疡在向深部发展时，多与周围组织形成粘连，表现为慢性穿透性溃疡，一般不易发生急性穿孔，这为腹腔镜下完成胃十二指肠穿孔修补提供了有利条件。腹腔镜下单纯修补术包括缝合修补术和无缝合修补术。无缝合修补术比缝合修补术更简单、省时，但是遗漏的发生率较高，特别是对穿孔直径＞10 mm的患者[5]。本研究采用可吸收丝线缝合修补+网膜固定，是目前最常用的手术方法。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的手术适应证与传统开腹手术一样，除外全身状况或某一系统器官功不能耐受手术的患者，以及腹腔镜手术所共有的一些手术禁忌证，如严重肺气肿、明显的肠管扩张、休克等，特别要排除穿孔合并幽门梗阻和癌性穿孔以避免漏诊胃癌。目前国内外对腹腔镜下消化道溃疡穿孔的疗效评价不尽相同。Katkhouda等[3]认为，消化道溃疡穿孔患者进行腹腔镜手术与传统开腹手术综合对比并不具有显著的优越性，但腹腔镜修补术较开腹术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹壁瘢痕少、并发症少和住院时间短等优点。本研究结果显示，腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间和住院时间明显少于开腹组，这与其他学者的研究结果基本一致[6-7]。表明腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术在手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间和住院时间等方面要明显优于开腹手术。但与李远亮[8]的结果不一致，这可能与手术医师的经验和技术娴熟度不同有关。除此之外，腹腔镜手术最大的优点是微创，腹部无大切口，无需拆线，患者易于接受和配合治疗。

腹腔镜能明确诊断，对于不典型溃疡穿孔，既是诊断工具，又是治疗手段，避免了盲目切口。同时对于病情较重的急腹症患者腹腔镜手术能从各个方面减少对腹腔脏器的刺激，使手术对胃肠道功能抑制处在最低限度，以利于患者术后胃肠道动力的恢复。术后切口感染、腹腔脓肿、肺部感染、术后粘连性肠梗阻是溃疡急性穿孔开腹修补术后常见的并发症。因开腹手术受麻醉效果或视野的限制，很难清除肠间、盆腔等隐匿区的积液，而腹腔镜手术戳孔小，有套管隔离，避免或减轻了脓液与戳孔的接触，腹腔镜视野开阔，操作器械细长，方便清除膈下、肠间、盆腔的积液，减少切口感染、腹腔残余感染、粘连性肠梗阻的形成。本研究结果显示，腹腔镜组患者术后切口感染率和术后镇痛次数明显低于开腹组，表明与传统开腹手术相比，腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的术后并发症明显减少，术后疼痛程度较轻，更有利于患者早日康复。但本研究未发现腹腔脓肿、肺部感染、术后粘连性梗阻等常见并发症的发生率有统计学意义，这可能与样本数太少有关，有待加大样本量进行下一步的深入研究。

综上所述，相对于开腹手术而言，经腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有更好的短期疗效，是一种安全有效的手术方法。

[1]陈道瑾,丁波泥.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(6):472-473.

[2]贺新新,陆文奇.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的进展[J].医学综述,2009,15(5):745-747.

[3]Katkhouda N,Mavor E,Mason RJ,et al.Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers:outcome and efficacy in 30 consecutive patients[J].Arch Surg,1999,134(8):845-850.

[4]李春来,杨卫军,黄志刚,等.消化性溃疡穿孔治疗方法的选择[J].腹部外科,2008,21(2):104-105.

[5]Lee FY,Leung KL,Lai PB,et al.Selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg,2001,88(1):133-136.

[6]易石坚,李兰兰,邓连兴,等.腹腔镜行消化性溃疡急性穿孔修补手术的临床研究[J].中国普通外科杂志,2007,16(6):559-561.

[7]郑军,韩朝阳,赵智利,等.腹腔镜与开腹手术应用于胃十二指肠溃疡穿孔修补的疗效比较[J].中国普通外科杂志,2007,16(12):1200-1201.

[8]李远亮.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术30例[J].南华大学学报:医学版,2009,37(2):211-212,234.