纳洛酮治疗急性意识障碍120例疗效观察

冼建平，陈秋勉，田宗亮

（广州市天河区中医医院，广东广州 510655）

急性意识障碍是急诊科常见急症，入院时往往病史不清，病情复杂而进展迅速，猝死率高。根据报道急性意识障碍主要有4大类病因，其中，急性中毒为首位占53.7%，中枢神经疾病占14.0%，药物反应占9.6%，惊厥占10.7%，共88.7%，其他原因占11.3%，病死率为10.6%[1]。纳洛酮是一种中枢和周围阿片受体拮抗剂，通过受体非特异的竞争性拮抗剂，对所有内源性阿片肽受体均有拮抗作用。我科收集并观察了2004年以来应用纳洛酮治疗的120例急性意识障碍患者，取得了比较好的临床疗效，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年1月～2009年1月我院急诊科及其他科室收治的重症酒精中毒、急性脑卒中、镇静催眠药物中毒、肺性脑病、急性一氧化碳中毒等致意识障碍患者238例，所有患者均符合《实用内科学》[2]诊断标准，随机分为纳洛酮治疗组120例，男 69例，女 51例；年龄 20～74岁；其中，嗜睡患者35例，意识模糊患者48例，昏睡23患者例，昏迷者14例。对照组患者118例，男64例，女54例；年龄19～72岁；其中，嗜睡患者37岁，意识模糊患者45例，昏睡患者24例，昏迷患者12例。两组患者的年龄、性别、疾病分布及昏迷程度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

对照组药物中毒患者给予常规洗胃、输液、解毒剂应用及支持对症治疗；急性脑卒中患者，常规给予脱水、降颅压、营养保护脑细胞等治疗，并根据具体情况予以控制血压，纠正水电解质及酸碱平衡失调，预防感染等对症治疗措施；急性一氧化碳中毒常规高压氧舱治疗，降低颅内压、营养保护脑细胞、预防全身及局部感染等治疗；肺性脑病给予持续低流量吸氧及解痉平喘，祛痰止咳，营养及维持水电解质平衡等治疗，并间断合用尼可刹米和洛贝林静滴。治疗组除上述治疗方法外，用纳洛酮0.4 mg静推，然后纳洛酮0.4～0.8 mg以0.2～0.4 ml/h速度静滴，视病情轻重调整剂量直至清醒。用药期间，观察患者的意识变化、呼吸、血压、心电监护等情况并及时记录，准确记录清醒时间，并对患者治疗前后48 h进行准确的格拉斯哥昏迷评分（GCS）。

1.3 疗效评定

疗效评定标准参照格拉斯哥昏迷评定标准。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。显效：评分＞14分或提高＞4分；有效：评分提高2～4分；无效：评分提高＜2分。

1.4 统计学处理

计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GCS评分比较

两组治疗前GCS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组GCS评分均有升高（P＜0.01），但治疗组升高更为显著，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后GCS评分比较(x±s，分)

2.2 两组疗效比较

治疗后治疗组大部分患者意识明显改善，对照组疗效也较好。两组的总有效率无明显差别，但治疗组的显效率（57.8%）明显高于对照组（36.6%）（P＜0.05）。 见表 2。

表2 治疗前后两组有效率比较（例）

3 讨论

意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。其病理基础是脑干网状结构上行激活系统抑制或两侧大脑皮质广泛性损害。近期研究结果表明，颅脑损伤、脑血管意外、昏迷、高热、休克、急性药物、酒精中毒等应激状态下，内源性阿片肽主要是内啡肽释放增加，内啡肽参与了各种应激性疾病的病理生理过程[1]。纳洛酮为羟二氢吗啡酮的衍生物，其化学结构与吗啡相似，仅在吗啡的N-位甲基以烯丙基取代，6位羟基变为酮基，而它的药理作用却与吗啡完全相反，是阿片受体的特异性拮抗剂，它与阿片受体的亲和力大于吗啡与β-内啡肽的亲和力，能竞争性阻止并取代吗啡样物质与受体结合，从而阻断吗啡样物质的作用，解除吗啡样物质对中枢神经系统的抑制，使其迅速恢复清醒，症状得到改善。动物实验和临床验证表明，纳洛酮通过阿片受体及神经体液免疫系统达到调节内分泌活动、改善血流动力学和微循环、保护脑细胞功能，促进呼吸功能恢复和意识清醒的作用[3]。另外，人们研究发现纳洛酮对受损的神经细胞、心肌细胞等有保护作用[4]，临床应用较安全，至今尚未见自身中毒病例报道[5]，国外临床实验最大剂量用至90 mg/d，未见与对照组有明显差异，患者清醒时间明显缩短，病死率明显下降[6]。本实验过程中，应用纳洛酮组患者无一例出现毒副作用，说明该药相对安全可靠，临床中可放心使用，值得临床推广。

[1]骆大堃.急诊意识障碍292例临床病因分析[J].中国急救医学,2001,21(2):l18.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1998:668-678.

[3]孟庆林.纳洛酮在危重病中的应用[J].中国急救医学,200l,21(2):l19-120.

[4]宋康兴,沈洪.纳洛酮对内毒素血症大鼠肠系膜微循环变化的影响[J].中华急诊医学杂志,2005,14(5):391-393.

[5]李茹,张强,王恒跃.盐酸纳洛酮对脑梗塞伴意识障碍患者作用的临床观察[J].中华中西医学杂志,2008,6(5):81-82.

[6]王迎利,王丽萍,邢建华.纳洛酮治疗意识障碍的临床观察[J].中华实用中西医杂志,2004,4(17):1813.