肝脏穿刺活检术后并发症的观察及护理

董苗英 (杭州市第六人民医院 310014)

经皮肝组织穿刺活检是目前早期、准确地诊断肝脏疾病的有效方法，尤其在慢性病毒性肝炎的炎症分级、纤维化分期和肝脏占位的定性诊断方面，肝组织活检是诊断的金标准[1]。其操作快捷，成功率高，但肝活检具有一定的创伤性，不谨慎操作时，容易出现并发症，甚至危及生命。因此，穿刺前要做好患者的心理护理和穿刺知识宣教，穿刺中谨慎操作，穿刺后加强生命体征及病情的观察，可以减少和早期发现并发症，提高穿刺成功率。收集我院2005年1月至2008年6月间行肝脏穿刺活检术的2330例的病例资料，将其并发症的观察及护理报道如下：

1 病例资料

1.1 一般资料 2330例经皮肝组织活检，45例出现术后并发症，发生率为1.9%。男31例，女14例；年龄13～65岁，平均32岁。术前诊断：慢性乙型肝炎28例，脂肪肝8例，不明原因的肝内占位5例，其他4例。半盲穿法1923例，超声引导穿刺法407例。

1.2 穿刺方法 半盲穿法，指经超声定位标记点后，穿刺时不用超声引导由临床医生根据超声定位的描述独立完成。超声引导是指整个操作过程完全在超声监视下由超声医生完成，适用于不明原因的肝内占位患者。操作时均使用美国巴德MAXCORE一次性全自动活检枪及配套的16G或18G活检针。所有患者穿刺前均经肝功能、血常规、肝脏B超、凝血酶原时间(PT)等检查，排除肝穿刺禁忌证；术前3天常规应用维生素K110mg/d或注射用蛇毒血凝酶(巴曲亭)1U/d 预防出血；超声引导下肝组织活检时，在超声监视下，避开大血管、胆管、囊肿等进行；半盲穿法在同一超声定位点，根据超声所测量的深度范围进行穿刺。穿刺进入肝组织至少1cm，切取的肝组织在1.0～2.0cm之间。所有患者穿刺后平卧，穿刺点沙袋压迫，腹带束腹，腹部制动，心电监护6小时。

1.3 观察项目 穿刺后观察以下并发症：肝出血，包括肝内针道、肝包膜下、胆道出血；肝周临近脏器损伤，包括气胸、胸腔积液、肾损伤等；肝区及其他部位疼痛；胆汁性腹膜炎；血管迷走神经损伤；严重感染等。

1.4 并发症的发生情况(表1)

2 护理

2.1 术前护理 主管医生对患者做详细的手术说明，交代手术的目的、意义、手术存在的风险，签定知情同意书。大多数患者对肝穿刺持犹豫态度，有紧张、焦虑、恐惧情绪[2]，护士应予详细讲解手术的方法、术中配合、术后注意事项、不良反应以及手术的可靠性和安全措施，最好让患者观看图片或临床行肝穿刺的全过程，使患者在手术前对整个操作有较多的了解。针对患者不同的心理状态，因人施教采用个体化的心理干预[3]，使其消除顾虑，以良好的情绪接受穿刺术。

2.2 术中护理 患者平卧，右手高举放于头部，穿刺前让其训练几次“吸气-呼气-屏气”以利于术中很好的配合，并可提高耐受力；同时嘱患者穿刺时尽量避免说话、咳嗽。护士应在床旁陪伴，用非语言姿势给其鼓励安慰，增加患者的信心和安全感。穿刺过程中，注意观察患者的面部表情、呼吸、脉搏，如有不适可尽早处理。

2.3 术后护理 穿刺处予无菌纱布覆盖，多头腹带包扎，沙袋压迫止血，常规心电监护6小时。前1小时每隔15分钟记录一次脉搏、呼吸、血压、心率，后2小时每隔30分钟记录一次，以后每隔1小时记录。并主要观察有无胸闷气促、呼吸困难、心悸、头晕、出冷汗、烦躁、面色苍白等表现，询问穿刺处有无疼痛等不适。一般生命体征平稳6小时后撤去心电监护及沙袋，嘱患者静卧床休息24小时，3天内避免剧烈运动。

2.4 并发症的护理 ①肝出血。肝出血是肝穿刺活检术后最严重的并发症，本组15例中，超声组的2例为肝内占位，因血供丰富致针道渗血；半盲组的13例，8例为肝包膜下小血肿，3例穿刺道少量渗血。上述患者表现为穿刺后不适感，有胸闷、肝区胀痛、腰酸等症状，生命体征一般都平稳，经止血药和补液后出血停止。半盲组另2例为肝大出血，均经肝血管DSA造影确诊，由于穿刺过深(>6cm)误穿血管、胆道所致。1例在穿刺后7小时出现肝区胀痛不适、贫血貌，无胸闷气促及生命体征的改变，查血红蛋白逐渐下降，后确诊为肝内右动脉穿破致腹腔出血；另1例患者术后未见不良反应予次日出院，结果当晚在家出现右上腹阵发性绞痛，向右肩部放射，持续4天当地治疗无效来我院，诊断为延迟的胆道出血，均经对症、输血、血管栓塞和弹簧圈套扎治疗后出血停止。因此，在护理过程中不能因为生命体征平稳就放松警惕，至少密切监测24小时，3天内在院观察，如有出血倾向及早进行血管DSA造影。②严重疼痛。指需要给予镇痛药干预的肝区疼痛。肝穿刺术后患者均有不同程度的肝区胀痛、钝痛，只要予解释安慰，分散注意力、放松腹肌，多数可得到缓解。而对于上述处理仍不能缓解者，予口服镇痛药，本组15例经口服散利痛片后1～2天疼痛逐渐消失；2例患者因高度紧张和恐惧，1例在穿刺过程中即出现大汗、晕厥、呼之不应的疼痛性休克表现，另1例在穿刺后即出现腹胀、烦躁、穿刺处剧痛，向右肩背放射，该2例经吸氧、补液、肌注阿托品(其中1例应用度冷丁)后2～3小时症状改善。③肝周临近脏器损伤。气胸患者在穿刺后出现不同程度的胸痛、胸闷、呼吸困难，均早期诊断，且肺压缩率<30%，无特殊治疗，经观察后气体自行吸收；3例胸腔积液均自行吸收；2例肾损伤患者未见明显的临床表现，经术后超声和尿常规观察，无出血等异常迹象，也未予进一步处理。④血管迷走神经损伤。可能与精神紧张和穿刺针损伤膈肌有关。本组2例穿刺后发生胸闷、心率突然下降、出冷汗、恶心呕吐，经用盐酸山莨菪碱注射液20mg对症处理后，心率恢复正常。

表1 半盲穿法和超声引导法主要并发症发生情况 [例（%）]

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案[J].中华内科杂志，2001，40（1）：62-68.

[2]王雪晴，俞萍.肝脏穿刺活检术前患者的心理状态调查与护理[J].南方护理学报，2000，7（1）：45-46.

[3]郑建萍.85例肝穿活检术前患者的心理干预[J].临床医学,2006,26(12):95.