住院医师规范化培训考核方法的探讨

■ 姜树强 张建玲 王广云 刘建彬 王向荣 李忠东 高志坚

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分,是医学教育所特有的阶段,对培养具有独立工作能力的高素质专科医师和主治医师起着承上启下的重要作用,是造就合格临床医学人才,提高医疗质量和水平的重要途径。我国住院医师培训可追溯到1921年，由北京协和医学院首次实行。1987年,卫生部科教司开始在卫生部属高校和一些省、市进行住院医师规范化培训试点。1993年,卫生部颁发了《临床住院医师规范化培训试行办法》,1995年又颁发了《临床住院医师规范化培训大纲》,1998年颁发了《临床住院医师规范化培训合格证书颁发管理办法》[1]。我院早在20世纪80年代即开展了住院医师的培训工作，当时对新毕业分配到我院的医师，对将来从事外科的先在外科系列轮转，内科的在内科系列轮转，一般为一年后再进入专科培训。当时的考核方式比较简单，出科时由科室主任在相应的科室意见栏中填写评语。20世纪90年代中期，我院按照《中国人民解放军临床住院医师规范化培训计划》进行培训，培训分两个阶段：第一阶段为2年，主要进行二级学科培训，第二阶段为3年，逐步进行专业定向培训，编写了比较详细的轮转培训手册，对每一个培训专科有比较详细的教学内容，如要经管的病种数，要实践的技术操作及次数，出科时由科主任考核，写出考评结论。第一阶段未达标者，不能进入第二阶段培训，第二阶段结束时由专家考评并现场提问打分。由于规范的培训方法,严肃的考核制度,有效的组织保证和竞争性激励机制,使住院医师表现出高涨的学习热情，并逐步成长为高素质、高层次的医学人才，提高了临床师资队伍素质，为医院的科研教学打下了良好的基础。2006年我院有8个专科被评定为北京市专科医师规范化培训基地，形成了一套完整的考评方法。我们主要从实验诊断学理论、医疗法规、病历分析等九个方面进行考核和评价，现将情况介绍如下，仅供同仁参考。

表1 参加考试人员科室分布情况

表2 参加考试人员职称构成情况

表3 各项成绩权重分配情况

1 对象与方法

1.1 培训考核对象

首先组织全院临床初、中级医师进行培训，培训内容包括实验诊断学理论及法规制度，每周1次，每次培训4学时，强化2学时，即每位执教专家完成培训主讲2次，共组织10次课程培训。培训结束后，进行理论考试，对全院29个科室的125名在岗主治医师和医师的专业技能进行考核和评价。参加考试人员所在科室分布情况和职称构成情况分别见表1和表2。

表4 9个科目成绩与综合成绩统计情况

1.2 方法

根据专科医师能力考核标准，考核内容包括以下9个科目：医疗法规、电子病历、病理学、医保知识、血药浓度、输血知识、感染控制、临床检验和病例分析。按一定比例将这9个科目成绩计算成综合成绩（见表3），以评定我院专科医师能力水平。

所有与考核相关的组织管理工作由医务部科训科统筹安排。考核完毕后，对所有考生成绩建立数据库并进行统计分析。

2 成绩统计结果

2.1 各科室成绩统计结果

全院参考共29个科室，其中骨科综合成绩优秀，9项科目中8项成绩优秀，1项成绩良好；感染内科和心血管内科综合成绩优秀，9项科目中7项成绩优秀，2项成绩良好；儿科、神经内科、神经外科和中医科均有3项成绩不合格；血液科有5项成绩排入后5名；中医科有4项成绩排入后5名，综合成绩也排入后5名；神经内科有4项成绩排入后5名，综合成绩也排入后5名。

2.2 综合成绩与分项成绩统计结果

对125名参考人员综合成绩与9个科目成绩进行统计，计算出成绩的均值和方差，将各项成绩划分为优秀、良好、合格、不合格四个等级并统计相应比例（见表4，其中m为均值，v为方差）。

从表4中可以看出，所有参考人员综合成绩平均值为良好，优秀率为20%，其中1人为满分，全部合格，说明参考人员对各个科目相关知识的整体掌握情况较好。方差低，说明综合成绩比较平均，波动小。但从9个科目统计结果，按优秀、良好、合格、不合格四个等级分析情况如下：

表5 各类职称人员各项成绩统计情况

2.2.1 优秀。电子病历、医保知识、输血知识3项科目平均成绩为优秀、占综合考试项目的33.3%，方差不高，成绩整体波动不大。电子病历105人为满分，优秀率为84%；医保知识117人为满分，优秀率为93.6%，输血知识116人为满分，优秀率为92.8%，说明这三个科目知识掌握较好。

2.2.2 良好。临床检验、病历分析、感染控制、医疗法规4项科目平均成绩良好，占综合考试项目的44.4%。临床检验18人为满分，优秀率为48%，不合格率为0.8%，方差不高，成绩整体波动不大；病历分析优秀率为20.8%，其中2人为满分,不合格率为6.4%；说明参考人员对病历分析掌握一般。感染控制优秀率为28.8%，其中28人为满分；不合格率为9.6%；说明参考人员对感染控制掌握较好。医疗法规方差较高，成绩整体波动较大；优秀率为77.6%，其中97人为满分，不合格率为22.4%，说明参考人员对医疗法规掌握较好。

2.2.3 合格。病理学平均成绩为合格；方差高，说明病理学成绩整体波动大；优秀率为47.2%，其中59人为满分；不合格率为52.8%，其中11人为0分；说明参考人员对病理学掌握较差。

2.2.4 不合格。血药浓度平均成绩不合格；方差很高，说明血药浓度成绩整体波动很大；优秀率为30.4%，其中38人为满分；不合格率为69.6%，其中44人为0分；说明参考人员对血药浓度掌握很差。

2.3 各类职称人员成绩统计结果（见表5）

从表5可以看出，主治医师与医师的各项成绩整体差别不大。然而在病理学方面，医师类参考人员的平均成绩不合格，明显低于主治医师类参考人员，这表明主治医师对病理学知识的掌握和熟练程度明显高于医师类参考人员。虽然这与长期的积累与锻炼有关，但是由于各类参考人员的平均成绩均不高，所以今后还是应该加强病理学知识的培训和实践。非常值得注意的是，无论主治医师还是医师类参考人员平均成绩均不到50分，表明他们的血药浓度相关知识非常薄弱，今后需要重点加强。

3 讨论及体会

如何对住院医师临床技能进行客观、公正、可靠、有效的培训考核评估，多年来一直是医院医学教育探究的问题。住院医师专业技能培养是重点和难点，住院医师基础知识、基本理论、基本技能培训对专业技能培养有促进作用。本次采取对全院临床初、中级医师以实验诊断学理论培训和医疗法规制度培训，是对住院医师考核方法的一种尝试，促进了临床医师整体思维的提高，同时也暴露了部分住院医师在病理学、血药浓度监测、医保知识等方面知识的不足，其可能原因为：（1）病理学是医师在大学二年级的一门基础课程，以后基本不再接触，医师对该门课程势必陌生，学起来有较高的难度，再加上此次培训课程较多，时间精力分配不均匀，以致该门学科考试成绩较差。（2）血药浓度检测知识对医师来说，是一门全新的课程，即医师从未接触过该门课程，而且有部分医师觉得血药浓度检测在临床实践中无足轻重，思想上轻视是许多医师考试成绩差的重要原因。管理者在今后工作中应加强培训那些被医师轻视的学科，拓宽医师的知识面，使之成为合格的医师。考核结果也体现出个别科室或个人对住院医师培训考核重要性的认识不足，这在今后有待改进和提高。

住院医师规范化培训必须严格按照卫生部颁发的《临床住院医师规范化培训大纲》实施，住院医师规范化培训要以临床技能培训为主,要严把临床技能关。制定住院医师培训计划，细化不同专业、不同类别的培训要求，制定详细的理论授课计划，按亚专业进行授课，培训计划中增加对新技术和新的诊断方法的学习和使用，加强住院医师到专业相关科室的轮转，将住院医师培训的考核效果作为医院教学工作的一项重要内容，完善各学科临床技能考核内容和评分标准，以一个标准，实行多站式考核[4]，是医院管理者不断努力的方向。

[1]张永红,李泳,吴勇.住院医师规范化培训的实践与思考[J].西部医学,2007,19(2):307.

[2]孟璐,韩庆烽.临床医疗工作快速增长对住院医师规范化培训的影响[J].继续医学教育,2005,19(6):20-22.

[3]毕晓明,刘振洪,周胜利.住院医师规范化培训阶段考核实践与探索[J].继续医学教育,2003,17(3):15-16.

[4]郑芳,方淑昌.加强住院医师规范化培训 促进医院人才培养[J].继续医学教育,2004,18(6):25-27.