我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施

屈金凤，任俊辉，孟德胜（第三军医大学大坪医院药剂科，重庆市 400042）

静脉药物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是在洁净环境下，由受过培训的专业人员，依靠先进的管理理念，严格按照操作程序进行全静脉营养液、细胞毒药物和抗生素等药物配置且为临床药疗提供优质服务的中心，是集临床与科研为一体的机构[1]。我院于2007年8月成立PIVAS，现已对33个临床病区开展了服务，日配置量平均约5500袋。由于工作量大、用药复杂，如何在保证配置速度的同时有效控制差错的发生，是PIVAS运行的一个重要课题[2]。

1 资料与方法

我院PIVAS对差错进行了完整的记录。统计2008年PIVAS配置的1161561袋输液中出现的各类差错，分析原因并采取相应控制措施。

2 结果与分析

2.1 差错结果

经统计，2008年1161561袋输液中共出现差错187袋，差错率为0.0161%，差错分类统计结果见表1。

表1 2008年差错分类统计Tab 1 Categorical statistics of errors in 2008

2.2 原因分析

2.2.1 标签打印差错。主要是标签重复打印或数量不足，例如打印标签时遇到碳带不够，最后一张标签打印不完全，重新打印该标签过程中打印者未仔细核对就会导致该张标签出现2次，传到配置间后配置出2袋相同的液体，从而会造成药品浪费。

2.2.2 药品上架差错。主要是退药药品的上架出现差错。每日退药药品数量不大，但品种较多，将退药药品上架时如果不仔细核对，将外观相似的药品放在一起，如川威（盐酸法舒地尔）注射液与单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，会给后续排药工作带来隐患。同时也存在大批量药品上架差错。大批量药品上架时容易将不同厂家相同药品放错，同一厂家的不同规格但外观相似的药品上错的情况也有发生。

2.2.3 排药差错。（1）混淆不同厂家药品：如弥可保（甲钴胺注射液）与曲力（甲钴胺注射液）、力保肪宁（中长链脂肪乳注射液）与力能（20%中长链脂肪乳注射液）为不同厂家药品，排药时易出现混淆。（2）混淆大输液：如将0.5%葡萄糖注射液错排成0.5%葡萄糖氯化钠注射液，或将0.9%氯化钠注射液100 mL错排成0.9%氯化钠注射液250 mL。（3）混淆药品浓度：如8.5%乐凡命（复方氨基酸注射液）错排成11.4%乐凡命（复方氨基酸注射液）。（4）混淆药品规格：如1.0 g安捷健（注射用盐酸头孢甲肟）错排成0.5 g帅新舒（注射用盐酸头孢甲肟），50 mg注射用更昔洛韦错排成250 mg注射用更昔洛韦，250 mL复方氨基酸注射液错排成500 mL复方氨基酸注射液。（5）混淆外观相似药品：如利佑安（低分子右旋糖酐氨基酸注射液）错排成参芪扶正注射液；欣坤畅（注射用丙氨酰谷氨酰胺）与注射用果糖二磷酸钠（海南皇隆制药）混淆；消癌平注射液与肾康注射液混淆。（6）标签错误：如将三升袋的两联标签分开，错排成2组药；将2张不同患者的标签错排在一起当作三升袋；将当日要输液的临时医嘱标签排药后当作长期医嘱药品上架，没有及时传送到临床科室，造成输液延误。

2.2.4 配置差错。（1）漏加药物：如三升袋漏加胰岛素。（2）对应错误：将青霉素等不易溶解的药物放置于振荡器中溶解后，归位时出现对应差错。（3）漏加标记：加完胰岛素后未在标签上注明，导致复核人员提出疑问。有特殊剂量时辅配人员未做标记，如1.5 g 10%KCl注射液加入500 mL 0.9%NaCl注射液时，结果加入2.0 g 10%KCl，导致剂量错误。

2.2.5 成品复核及扫描差错。如将“打包药品”当成已“配置药品”将安瓿倒掉；扫描时出现将不是该科室的液体混入该科室的情况，导致扫描成品总数多出，延误液体送出时间。

2.2.6 护工装包、外送差错。（1）放错病区：如将神经内科一的已配置药品放入神经外科一的打包箱中；泌尿外科一的已配置药品放入泌尿外科二的打包箱中。（2）送错病区：如将呼吸一科的已配置药品送到呼吸二科。

3 控制措施

3.1 建立完善的质量控制小组

质量控制小组由组长（护士长担任），与排药组长、配置组长和库管构成。排药组长在排药区监督工作人员严格按照排药的标准操作规程进行排药，即3人组合，分工为贴标签、抓药、核对。配置组长在配液间监督工作人员严格按照配置的标准操作规程进行输液配置，同时对成品进行核对，及时发现并处理配置时出现的各种问题，并做好登记。库管保证药品供应，管理工作人员拆零和上架，确保上架药品的准确性。各个小组组长把每日出现的问题在交班会上进行总结，防止日后出现类似错误。

3.2 加强核对制度

我院PIVAS有3个核对环节，即排药核对、辅配核对、成品核对。在每一个环节都要做好“四查十对”。打包药品及单瓶要双人核对以后方可装包，以避免“出门差错”的发生[3]。

3.3 合理摆放药品

药品首先以分类摆放为原则，做到常用药放在易取处，外观相似以及易混淆药品间隔较远放置。

3.4 建立轻松舒适的工作环境，合理安排工作量

在配置中心的工作人员工作节奏快、工作量大、精神压力大，同事之间要团结协助，彼此信任，加强沟通，以免将不良的工作情绪带到工作中。合理安排工作量，避免过度疲劳，也是防范差错的一个重要的环节。

4 成效

通过采取一系列的控制措施，2009年配置的1539049袋输液中共出现差错98袋，差错率由2008年的0.0161%降为0.0064%，具体分类统计结果见表2；2008与2009年差错对比见图1。

表2 2009年差错分类统计Tab 2 Categorical statistics of errors in 2009

图1 2008与2009年差错对比Fig 1 Comparison of errors between 2008 and 2009

5 结语

我院通过对PIVAS工作中出现的差错进行分析，不断完善质量控制制度和差错防范体系，从而降低了差错的发生率。通过一系列的质量控制措施，保障了患者的用药安全，真正贯彻了“以患者为中心”的服务理念。

[1]刘新春，高海青.静脉药物配置中心与静脉药物治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006：129.

[2]吴瀛达，计佩影，王增寿.静脉药物配置中心差错分析及防范[J].中国药业，2007，16（6）：52.

[3]朱爱江，毛静怡.我院静脉药物配置中心差错分析及控制措施[J].中国药房，2008，19（34）：2715.