充分发挥医院在药物警戒中的主导作用

劳行刚，林微，田敬（.海南省人民医院药学部，海口市 5703；.海南省中医院，海口市 57003）

1961年，震惊世界的沙利度胺事件（“反应停”导致全球1万余名“海豹肢样”儿童）给世人惨痛教训。据统计，全球30%的患者死亡与不合理用药有关[1]，但如果医师、药师、护士了解药物性能与药品不良反应（ADR）信息，可使药品风险达到最小化。由此，药物警戒随之成为世界各国必需的公共卫生及合理、安全、经济用药的可靠体系。药物警戒是对药品问题的全方位控制，贯穿药品整个生命周期，包括对研发、生产、流通、使用等各个环节的全程监管。药物警戒起源于医院，其最终目标是要帮助患者合理、安全用药[2]。我国近年来频繁发生的诸如“万络”、“齐二药”、“欣弗”、“刺五加”等药害事件，使药物警戒工作显得更加重要。因此，在药品使用的终端环节——医疗机构开展药物警戒，将为患者构筑保卫生命的最后一道屏障。本文拟通过介绍ADR监测与药物警戒的关系、我国药物警戒现状，重点分析医院开展药物警戒的重要性，医务人员在其中的主导地位与前哨作用，达到增强医院药物警戒效能、使药品风险最小化、促进医疗事业健康发展的目的。

1 药物警戒定义及相关知识

1.1 药物警戒的定义、范围、方法和目的

药物警戒是发现、评价、理解和预防ADR或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动[3]，其涉及的范围主要包括草药、传统药物和辅助用药、血液制品、生物制品、医疗器械、疫苗等方面。目前，药物警戒常用的研究方法是运用药物流行病学基本方法，主要有主动监测（标志监测、集中系统监测、处方事件监测、登记）、被动监测、比较观察性研究（横断面研究、队列研究、病例对照研究）、临床试验及其他研究等方法[4]。开展药物警戒的目的在于：（1）在用药和所有与医疗以及辅助治疗相关方面来改善对患者的护理与安全；（2）提高与用药有关的公众健康和安全；（3）致力于药品的效益、危害、有效性和风险的评估，促进安全、合理和更有效（包括成本-效益）地用药；（4）促进对药物警戒的认识、教育和临床培训，以及与医务人员和公众有效的交流。

1.2 药物警戒与ADR监测的关系

药物警戒来源于ADR监测。ADR监测是从ADR可能相关的“信号”的发现开始，经历“发现-报告-评价-控制”4个环节，主要是尽早发现潜在的ADR，启动上市后药品的再评价[5]，完善和加强药品监管。但药物警戒在监测对象和范围方面更加广泛与全面，它包含了错误用药、药品滥用、假劣药品等药害事件。药物警戒与ADR监测两者之间既紧密联系，同时在概念、时间、对象、方法等方面又有显著差异。药物警戒与ADR监测的区别见表1。

表1 药物警戒与ADR监测的区别Tab 1 The difference of pharmacovigilance fromADR monitoring

2 我国药物警戒发展情况

国际上，ADR监测工作己开展近半个世纪；我国的ADR监测试点工作始于20世纪80年代末期，于1998年3月正式加入世界卫生组织（WHO）国际药品监测合作中心。2001年底，国家ADR监测技术体系框架全部建成。2004年，国家食品药品监督管理局（SFDA）制定了以“三检一中心”为重点的食品药品监管基础设施建设发展规划，首次引入了药物警戒的概念，在此之前一直以药品的ADR形式进行。2005年，国家发展与改革委员会将ADR监测列入“十一五”专项规划。同时，随着《药品召回管理规定》和《药品再评价管理办法》等一系列法规的出台及药品风险管理措施的实施，使我国有关药物警戒的法律法规[6]逐步完善，ADR监测取得显著效果。截至2007年底，全国已建立国家级ADR监测中心1个，省级ADR监测中心34个（包括全国31个省、解放军、新疆生产建设兵团、国家计生委的ADR监测中心），地市级ADR监测机构200余个。有些地方还建立了县级ADR监测机构。到2008年6月30日，ADR监测网络系统各级用户总数达到25120个。其中，医疗机构用户数14434个，药品生产经营企业用户数10629个，其他57个。目前，我国通过进行大量的相关法律法规和专业知识的培训，使药品生产、经营、使用单位对国家实行ADR报告制度的认识和药物警戒意识有了较大程度的提高，报告责任意识加强，数量也由少变多。2008年，国家ADR监测中心共收到“ADR/事件报告表”653087份，比2007年同期增长19.4%；每百万人口平均病例报告数量502份，比2007年同期增长19.4%；新的、严重病例报告数量84959份，占同期报告总数的13.0%，其比例较2007年同期增长34.7%[7]。此外，国家ADR监测中心进一步加强了药品品种综合评价工作，完成了头孢曲松、马来酸替加色罗片等20余个品种的系统评价工作，同时发布《ADR信息通报》5期，编发《药物警戒快讯》13期，发布《医疗器械警戒快讯》18期，发布《医疗器械不良事件信息通报》1期。

3 医院开展药物警戒的重要性与作用

3.1 医院开展药物警戒的重要意义

随着药物警戒的发展与演化，现已成为一门对临床实践和公众健康有关键作用的学科。目前，我国的ADR监测工作也进入了快速发展阶段。上市药品虽然均经过临床前的动物实验及临床试验，但由于动物与人之间存在着种属差异，且存在试验观察周期短以及受试人员的数量和条件限制等因素[8]，使得获准上市的药品并不意味着是绝对安全的，还需要在更大范围内观察疗效和安全性。医院处于临床用药的前沿，药品种类多，使用量大，医院不仅能有效掌控药物已知的ADR，同时还能在第一时间发现药物未知、非预期的ADR，如临床实践中观察到的氯霉素引起再生障碍性贫血、甲基多巴易致溶血性贫血、普萘洛尔引起硬化性腹膜炎、他汀类药导致横纹肌溶解症等。上述这些来自医院一线的药物警戒信息，及早预防和控制了ADR的发生与蔓延，减少了患者的经济负担，保障了群众的生命安全。可见，医院及时收集ADR报告并进行评价，对于保障公众的用药安全、合理，医院的药物警戒工作尤显重要。

3.2 医院在药物警戒中的主导作用

引起ADR的因素复杂多样，涉及医学、药学等多种学科。目前，ADR监测主体中唯一以医院拥有大批医药学专家和实验、研究条件，具有开展药物警戒的良好优势。自2006年以来，我国ADR报告快速递增，2006～2008年的ADR报告分别达369000、546900、653087例，2008年每百万人口平均病例报告数量达502份，远远超出WHO提出的200～400份/每百万人的要求。回顾近年来全国的ADR病例报告，其中来自医疗机构的占90%左右，如2006～2008年来自医疗机构的报告分别为92.15%、91%、89%。由此可见，医疗机构不仅是诊断、治疗疾病的主要场所，也是ADR发现和防治的主要机构，还是ADR监测与报告的主要来源。同时，医院可开展大规模的药物流行病学调查研究和临床多中心药品再评价研究，探讨ADR的流行病学特征及发生机制，进行理论与方法创新，为临床合理用药提供科学指导，保障用药安全[9]。

3.3 医院药物警戒案例

近10年来，我国频繁发生马兜铃酸、卡介菌多糖核酸、亮菌甲素注射剂、克林霉素磷酸酯、糖脂宁胶囊等不良事件，给个人、单位和国家造成了严重危害。这些备受关注的药源性事件（见表2），50%以上是在临床用药实践中由医师、药师和护士及时发现、上报，经过单位、国家综合评价与分析，同时通过采取有效措施使ADR得到及早控制，达到了药品风险最小化的目的。

4 医院开展药物警戒的方法与建议

4.1 加强药品安全领导，成立医院药物警戒室

《医疗机构药事管理办法》规定各级医疗机构要成立药事管理的组织——药事管理委员会；《ADR报告和监测管理办法》也规定，“医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的ADR报告和监测工作，发现可能与用药有关的ADR应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《ADR/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市ADR监测中心报告，其中新的或严重的ADR应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告”。因而，在医疗机构设立由院领导和医学、药学、感控、检验、护理等多学科专家组成的药物警戒技术监督部门，不仅能定期分析本机构药物的应用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见，同时还可以很方便地与实验、临床药理学和流行病学专家联系，能够很容易地做到对ADR更有效和更及时的审核。

4.2 建立医院药物警戒制度，制定ADR报告程序

任何工作的成功开展都离不开良好的制度保障体系。药物警戒制度规定医院所有的医师、护士、药师等人员均有报告ADR的义务。因此，医院要结合自身情况，及时制定药物警戒的具体奖惩办法，按程序及时报告药物监测信息。ADR报告的一般程序为：（1）医师、药师、护士发现可疑ADR；（2）填写ADR报告表，电话通知药物警戒室；（3）药物警戒室根据报告的ADR进行文献检索，必要时咨询有关专家，将检索结果及时反馈给报告者，同时进行临床调查，排除用药不当的可能，疑难病例则提交给监测委员会专家讨论；（4）药物警戒室将收集的ADR信息定期向上级监测机构报告。

4.3 强化医务人员的药物警戒能力，加强药物警戒信息宣传与交流

医院要对医师、药师、护士长期进行药物警戒相关知识培训，开展专家讲座、药物警戒讯息交流，提高其药物警戒的认识与监测能力。首先，医师自身需加强业务学习，正确、合理用药，认识ADR和医疗事故的区别，及时、准确、全面地报告ADR，不因处方不合理而导致ADR或瞒报、漏报ADR，要正确应对ADR事件；同时，要杜绝为经济利益或是为满足患者心理需求而滥开昂贵、强效药品的现象，减少ADR的发生几率。其次，护士作为药品的直接发放者和执行者，要合理正确指导患者用药，规范自身的操作行为，密切观察患者的用药情况，对发生的情况进行相应的护理。再次，充分发挥药师的专业特长，与医师、护士相互协作和及时沟通。作为药品的供应者，药师掌握着医院用药的发展动态，要充分利用药学信息室收集和整理ADR信息的有利条件和专业人才优势，及时向临床反馈重要信息并指导医、护人员安全用药。此外，医院要开辟药品安全知识专栏，开展医、患交流、ADR讲座等药物知识普及活动。医务人员通过与患者的交流，可发现新的ADR，同时提高患者的自我安全用药意识。

表2 2000～2009年临床实践中重要的药源性事件Tab 2 Important drug-induced events in clinical practice during 2000～2009

总之，建立一个全过程、全方位的药品使用安全监测体系，即药物警戒体系，对包括ADR、假劣药品及不合理用药在内的广泛的药品使用安全问题进行警戒，需要多个部门的协作。我国的药物警戒工作起步较晚，加之我国的经济基础相对于西方国家要薄弱，医疗体系也不完备，因此构建我国的药物警戒体系和开展药物警戒工作任重而道远。同样，在医院开展药物警戒也存在着很多难题，这就要求医院内的各级管理人员及医、护人员应各尽其责，根据用药反应资料和评估实践中存在的不合理用药问题，通过信息反馈，改进药品使用，适时进行药物警戒，提高临床合理用药水平。

[1]刘晓琰.从处方分析谈合理用药[J].中国医院药学杂志，2005，25（11）：1073.

[2]田丽娟，李宝双，黄泰康.加强药物警戒，促进合理用药[J].中国药房，2006，17（7）：484.

[3]World Health Organization.The importance of pharmacovigilance[Z].Safety Monitoring of Medicinal Products，2002：11.

[4]刘 巍，陈易新.药物警戒研究方法简述[J].中国执业药师，2008，5（9）：16.

[5]刘 巍，陈易新.药品不良反应监测与药物警戒[J].中国执业药师，2008，5（8）：18.

[6]陈 新，邵 蓉.浅谈药物警戒的发展与应用[J].中国医药技术经济与管理，2009，3（1）：85.

[7]白 毅.我国药品不良反应监测能力进一步提升[N].中国医药报，2009-03-28.

[8]陈易新.WHO关于药物警戒中心建立与运行工作指南[J].中国药物警戒，2007，4（3）：129.