温阳疗法治疗糖尿病阳虚性便秘 35例临床观察

刘 乡

(广东省第二中医院，广东省广州市机场路 12号，510405)

糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一种常见的代谢内分泌病，分原发性和继发性两类，以血糖升高和多种代谢紊乱为特征。糖尿病便秘是糖尿病胃肠自主神经病变的一个重要并发症，在糖尿病神经病变的患者中发病率达到 60%以上[1]。其病因为高血糖导致胃肠自主神经功能紊乱致胃肠蠕动无力、肠黏膜上皮细胞损伤、大肠敏感性降低、大肠排空减慢引起排便困难，或腹胀、腹痛。顽固性便秘是糖尿病早期发病信号之一，又是加重患者血糖不稳定的重要原因，也是引起失明、诱发心脑血管疾病发作的原因之一[2]。西医对此尚无特效药，多采用缓泻剂、胃动力药，对于严重便秘者采用定期灌肠或肛门直肠肌切断术，效果不够理想。笔者结合中医、针灸疗法用于临床，多有效验。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例选择自 2006年 9月 -2009年 10月广东省第二中医院糖尿病专科门诊及住院糖尿病患者。60例患者以数字随机表法分为 2组。治疗组 35例，男 20例，女 15例;年龄 50 ～ 80岁，平均(58.5±2.4)岁;糖尿病病程平均(8.6±1.7)年，空腹血糖(8.2±1.8)mmol/L，合并便秘史 1.5～6年，平均(1.9±2.1)年。对照组 25例 ，男 14例 ，女 11例;年龄53 ～81岁，平均(57.6±2.7)岁 ;糖尿病病程平均(9.2±2.1)年，空腹血糖 (8.6 ±1.9)mmol/L，合并便秘史1.3～5.7年，平均(1.6±1.1)年。2组患者均有顽固性或间歇性便秘，伴不同程度的腹胀、不思饮食等症状，全部病例排除肠道病变和服用易致便秘的药物史。2组在性别、年龄、病程、空腹血糖等方面比较，差异无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 全部病例符合 1997年 7月美国(ADA)糖尿病诊断和分型 2型糖尿病诊断标准[3]。又有排便时间延长，每次排便间隔在 72h以上;或便质干结，甚则如羊屎或团块，排便费力，或大便并非干结而排出困难者。均经纤维结肠镜或钡剂灌肠等检查排除结、直肠器质性病变、习惯性便秘，并除外合并严重心、肝、肾疾病者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 大黄附子细辛汤加减，药用大黄 6g，熟附子 12g，细辛 (后下 )4g，党参 15g，桃仁 12g，苦杏仁12g，肉苁蓉 12g，炙甘草 12g。腹胀者加枳壳、莱菔子各 10g;阴虚者加桑椹、女贞子各 10g。面色 白，疲倦乏力者，加白术 20g;色晦暗，舌有瘀点、瘀斑者，加桃仁至 24g;口干多饮者加葛根 12g、五味子 15g;睡眠较差者加酸枣仁 30g、郁金 10g。每日 1剂，分早晚 2次服，15天为 1个疗程。

2.2 对照组 苁蓉通便口服液(成份为蜂蜜、何首乌、肉苁蓉、枳实)口服，1次 10～20mL，1日 1次。睡前或清晨服用。15天为 1个疗程。

2组均按统一治疗标准控制血糖，包括饮食控制、运动疗法、口服降糖药或皮下注射胰岛素等，使空腹血糖维持在 5～7mmol/L，餐后 2h血糖维持在 9～11mmol/L，治疗 2个疗程后统计疗效。

3 结果

3.1 疗效标准 参照国家中医药管理局《中药新药治疗便秘的研究指导原则》中便秘的疗效评定标准[4]。临床治愈(大便每天 1次，停止治疗 1个月后，仍保持自发每天排便 1次);显效(治疗期间每天大便 1次，停止治疗后大便每天 1次，保持 1个月以上);有效(每 1～2天排便 1次，无明显排便困难 1个月);无效(治疗前后无变化，或停止治疗即复发)。

3.2 2个疗程后 2组疗效比较 见表 1。

表1 治疗 2个疗程后疗效比较

3.3 2组用药后出现副作用的情况 治疗组治疗 2个疗程后出现 1例腹泻，2例腹痛;对照组出现 3例腹泻，3例腹痛，1例头晕心悸，2例皮疹。

4 典型病例

患者某，男，58岁，2009年 3月初诊。患 2型糖尿病 9年，因用药不规范，血糖长期未得到很好控制，空腹血糖 11～17mmol/L，后改用胰岛素控制血糖。6年前开始便秘，每天需服用番泻叶或外用开塞露纳肛才有大便。近期便秘逐渐加重，服泻下药已无疗效。入院时，6～9天大便 1次，每天均有便意，但艰涩难排，伴面色 白，畏寒肢冷，腰膝酸软，小便频数，舌淡胖边有齿痕、苔白腻，脉沉迟。中医诊断:便秘 (脾肾阳虚)。药用大黄 6g，熟附子 12g，细辛(后下)4g，党参15g，桃仁 12g，苦杏仁 12g，肉苁蓉 12g，炙甘草 12g。水煎分 3次内服，当日解便 1次，次日再行。上方依症加减调服 10剂后，大便每天 1次。继续治疗 1周后停药，嘱每晨空腹饮温白开水 500mL，按时排便，加强运动，继续胰岛素治疗糖尿病。复查 FBG 6.7～7.7mmol/L，周身瘙痒基本消失，保持大便每天 1次。此后间歇服用该方，随访便秘未再发。

5 体会

现代医学认为糖尿病性便秘，临床上还应综合治疗，积极控制血糖，尽可能使血糖达到理想范围。增加体力活动，加强腹肌锻炼，避免久坐少动，合理饮食，适当多食富含纤维的食物，避免辛辣之品，养成定时排便的习惯。中医学认为糖尿病性便秘的病机主要为阴津亏损，燥热偏盛。随着病程的发展导致气阴两伤、津亏肠燥、瘀血阻络。病变脏腑以肾为关键。肾精不足，不能化阴生津，元气不足，气不化津，血络瘀阻，津难通行，致使津液不能内渗大肠以润肠燥而发生便秘[5]。《黄帝内经》曰:“二阳结谓之消。”张仲景《金匮要略》云:“消谷引食，大便必坚，小便即数。”李杲《兰室秘藏》亦云:“口干舌燥，小便频数，大便闭涩，干燥硬结。”戴思恭《秘传证治要诀》云:“三消，小便既多，大便必秘。”《杂病源流犀烛》曰:“肾主五液。津液盛，则大便调和。”临床证实，糖尿病性便秘确由阴液亏虚，胃肠结热，热耗津伤，肠失濡润所致，而便秘日久，必伤血耗气，阴血亏虚则无水行舟，气虚则传导无力，便秘更甚，大便燥涩，日久生瘀，血瘀则气滞，终至虚实错杂，而成难治之症[6]。

糖尿病属中医的“消渴病”范畴。糖尿病之便秘病机复杂，大凡饮食不节，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津;五志过极，郁热伤津;劳欲过度，耗损阴津致阴虚火旺，上蒸肺胃，灼伤津液，肠道失润。肺与大肠相表里，肺之燥热下移大肠;胃与肠相依，胃热亢盛，下传大肠，燔灼津液，大肠热盛，燥屎内结。消渴病迁延日久，阴损及阳，可见气阴两虚或阴阳两虚，而以阳虚型便秘为多见。依据中医学“腑病以通为用，腑疾以通为补”“秘而不通，通而不秘”的学术思想，结合糖尿病性便秘的病机特点，治疗以扶正为先，缓缓图之，否则难求速效。《兰室秘藏◦大便结燥门》:“大抵治疗，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以至引导于下而不通，遂成不救。”或滋阴或益气或温阳之法，在辨证的基础上以润下、缓下为宜，不得一见便秘，便用大黄等，以防愈下愈结。

本方以大黄附子细辛汤为基础方，方中附子大辛大热，温阳去寒为君药;大黄开闭泻结、通便攻积，为臣药;大黄借附子之大热，其寒性祛而走泻之性得存;细辛辛散温通，既助附子温里散寒而止痛，又可宣通阳气，有提壶揭盖之用;党参培土生金，助脾运化;苦杏仁宣肺通便，肉苁蓉入肾、大肠经，补肾益精，润燥滑肠，治血枯便秘;桃仁入肝、大肠经，破血行瘀，润燥滑肠，主治血燥便秘，故可化瘀通络，疏通气血，调整津液分布;肉苁蓉以振奋肠中之气，有微温通达之意;枳实苦寒下气，有加强肠道蠕动作用。本方在临床久用、多用无碍，可根据患者体质及便秘情况灵活取舍。治疗过程中，对照组脱落 5例，最终 20例纳入统计。

[1]舒涛.中医药治疗糖尿病便秘研究进展.辽宁中医药大学学报，2008，(9):30-31.

[2]柯美云，陈寿坡.胃肠症状的病理生理[M].北京:科学出版社，1991:612-613.

[3]解学孑.糖尿病性周围神经病.中国实用内科杂志，1991，11(6):285-287.

[4]国家中医药管理局.中药新药治疗便秘的研究指导原则[S].中药新药临床指导原则第一辑:131.

[5]周叔平.试论糖尿病气虚为本.新中医，1999，31(2):S-6.

[6]李先荣，董彦敏，程林忠，等.黄芪多糖冲剂治疗 2型糖尿病的临床研究.山西中医，1995，11(1):16.