分级护理决策护士的资质评定和培训提纲制订的研究1)

韩世范,张 倩,程金莲,王益锵

本研究为课题《分级护理决策主体的研究》的子课题,课题组前期对分级护理决策主体进行论证得出,现行医生独立决策分级护理尚不能认为是最佳决策方式,医护共同决策的认同率最高,其次是护士独立决策,最后是医生独立决策[1];对晋京两地553名护士进行决策意愿和资质能力调查[2,3]得出,67.5%护士认为自身有能力也愿意决策分级护理;对决策护士的资质认同率最高的为主管护师,中专护士为15年～20年,大专10年～15年,本科5年～10年,研究生2年～5年。该结论对决策护士资质的要求不够具体、准确,仍需进一步科学论证[4]。此外,有94.5%护士认为需要培训,而目前我国尚没有科学的、规范的分级护理培训体系。与此同时,卫生部于2009年5月22日最新颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》[5]规定,护理级别可以由护士确定[6],这为护士决策分级护理提供了一定的政策支持和依据。现基于课题组对分级护理决策主体初步论证的基础上,进一步论证参与分级护理决策护士的资质、对其培训的内容及考核方法,初步确定分级护理决策护士的资质和培训提纲。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本着科学循证的基本原则,经专家协调小组讨论,从我省护理界和医疗界选择专家咨询,专家的入选标准为:①在其研究领域从事工作20年以上,比较熟悉最新分级护理的内容及原则;②具有副高级技术职称以上;③具有本科及以上学历;④对本研究有一定的积极性,支持护士决策分级护理,愿意回答专家咨询问卷;⑤能保证在课题研究的时间内持续参加本研究的预测、咨询。前3项需满足两项,后2项为必备条件。最终在我省三级甲等医院共选择了32名医护专家进行预测和咨询。

1.2 研究工具与方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 研究工具的设计 2009年8月本课题组成员与国外和我国港澳地区17名护理专家进行访谈[7]了解到:英、美、日3国医院、澳大利亚及加拿大部分医院、我国澳门镜湖医院均是由护士来下达分级护理的,对其资质要求有所不同,但其共同点是在决策护士的学历、工作年限上有所要求。此外,所有专家均认同护士是有能力下达分级护理的,但需进一步培训、学习,建议培训内容包括分级护理标准的内容、分级护理的依据、临床诊断学、批判性思维和临床思维的相关知识等。国外对分级护理决策护士的培训已经比较成熟,而我国目前尚没有科学的、规范的分级护理培训体系。

基于课题组前期调查结果,参考我国护士职称资格报考条件,课题组从职称资格、学历、最低工作年限设计《分级护理决策护士资质专家预测问卷》,并以《综合医院分级护理指导原则(试行)》为理论指导,借鉴国外和我国澳门镜湖医院、北京协和医院多年的临床实践经验,初步设计分级护理决策护士培训提纲。

1.2.1.2 专家预测问卷[4]问卷包括:①致专家信,向专家简要介绍本研究的研究背景,说明预测的目的、任务、问卷说明及合作要求;②问卷的正文,包括3道封闭式问题,分别是“您认为决策分级护理护士的最低职称资格应当是什么”“您认为决策分级护理护士的学历要求是什么”“您认为对不同学历的分级护理决策护士的最低工作年限要求应当是什么”;③问卷的附录,附我国主管护师、副主任护师的资历条件,以供专家参考;④专家的基本情况,包括年龄、工作年限、性别、学历、技术职称、职务、主要研究领域、最佳联系方式。

1.2.1.3 专家咨询问卷(第一轮)[8]该问卷分为3部分:第一部分为致专家信,向专家简要介绍本研究的研究背景,说明咨询目的和任务以及专家的回答在研究中的作用;第二部分为咨询表主体,培训提纲共分为7节大课,包括20项教学内容26个条目(见图1)。根据Likert等级划分法,将所有课程的教学内容及条目按照重要程度(不需了解、了解、熟悉、掌握、熟练掌握)赋予 1分～5分的分值,请专家根据其重要性等级在对应的空格处打“√”,对表达不准确、有需要增加或删除的内容进行修改,并在问卷最后设置了开放性问题,了解专家对培训提纲的其他意见;第三部分为专家基本情况调查表,同时附有专家对研究问题的熟悉程度和判断依据调查表,以分析专家的权威程度。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 专家预测法 专家预测法是以专家为索取信息的对象,是专家运用自己的知识和经验,直观地对过去和现在发生的过程进行分析综合,从中找出规律,并对发展远景做出判断,然后对专家意见进行整理、归纳得出预测。它包括专家个人判断和组织专家会议两种形式[9]。本研究采取专家个人判断形式,以初步设计的《分级护理决策护士资质专家预测问卷》为工具,请省内的医疗、护理专家对分级护理决策护士的资质进行预测。

1.2.2.2 德尔菲法 德尔菲法是专家会议预测法的一种发展,其核心是通过匿名广泛征求专家意见,组织者对每一轮的专家意见进行汇总整理,经过反馈使专家意见逐步趋于一致,最后根据专家的综合意见,得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案[9]。本研究专家协调小组选择山西医科大学第一附属医院的专家,共由5人组成,其中护理教授2人,医疗教授1人,护理研究生2名。将编制好的专家咨询问卷发给各位专家填写,由协调小组对咨询结果进行整理、汇总与统计分析,待专家的意见基本趋于一致时结束咨询。

1.2.2.3 统计学方法 采用Microsoft Excel数据库和 SPSS13.0 for Windows软件对专家基本情况、预测及咨询结果所得数据进行定量统计分析;遵循一定的指标筛选原则[10],即同时满足重要性赋值均数≥4.0分、变异系数≤0.25的指标,参照满分比≥0.10(作为均数的补充指标)剔除有关项目,确定培训内容;对培训内容及权重进行筛选并确立,并计算专家的积极系数、专家的权威系数等进行可靠性分析。

2 结果与分析

2.1 专家对决策分级护理护士的资质预测结果 32名专家中,1名专家认为仅主管护师就可以决策护理级别,不需再对其学历、工作年限进行要求。从分级护理决策护士最低职称资格要求上看,主管护师的专家认同率最高,占87.5%,其次为副主任护师,占12.5%;从分级护理决策护士最低学历要求上看,本科的专家认同率最高,占58.1%,其次为大专,占35.5%,说明多数医护专家认为本科护士具有独立决策分级护理的能力,从分级护理决策护士的最低工作年限上看,专家认同率最高的为本科5年(64.5%)、硕士3年(38.7%)。详见表1、表 2。

图1 分级护理决策护士培训提纲课程结构(初稿)

表1 专家对分级护理决策护士的最低职称资格及学历要求认同情况

表2 专家对分级护理决策护士的最低工作年限要求认同情况(n=31)

2.2 专家对决策分级护士培训提纲咨 询结果

2.2.1 培训提纲各课程及教学内容的筛选结果 根据本研究采用的指标筛选原则,结合咨询过程中专家提出的建议,经课题协调小组讨论,对分级护理决策护士培训提纲进行两轮修改、论证。在第一轮咨询中专家提出18条建议,采纳13条,第二轮咨询中专家提出5条建议,采纳3条,详见表 3、表4。经过两轮专家咨询后,专家对培训课程中培训目标、培训内容的表述以及所有培训内容的重要性赋值、认可率等意见趋于一致,最终形成分级护理决策护士培训提纲。该提纲共包括7节大课,含有23项教学内容,下分48个条目。前6课为培训课程,每节课由目的要求和培训内容两部分组成,其培训课程依次为新的分级护理制度——《综合医院分级护理指导原则》、分级依据评价方法、护理问诊和护理体检、本科室常见疾病、药物知识和潜在危险因素评估方法、临床检验结果的理解、护理临床决策的相关知识。第七课为考核课程,分为理论考核和实际操作考核。各课程的结构设置见图2。

表3 第一轮咨询培训提纲专家修改意见汇总表

表4 第二轮咨询培训提纲专家修改意见汇总表

图2 分级护理决策护士培训提纲课程结构(定稿)

2.2.2 培训提纲各课程及教学内容的权重 采用德尔菲法计算第二轮专家对每节课程及其教学内容的重要性赋值的平均分数,再进行归一化处理,即得各课程及其教学内容的分权重,再用乘积法计算组合权重,最终形成培训提纲的7节课课程权重依次为0.160、0.136、0.137 、0.157 、0.141、0.135 、0.134;对教学内容及其条目进行权重设置,除第五课教学内容1的条目之间的权重有所差距外,其余权重差距都不大[8]。

2.2.3 培训提纲的信效度考评结果运用统计学软件SPSS13.0对分级护理培训提纲第二轮专家咨询结果进行信度分析,得出各课程间及教学内容间的内部信度依次为0.900、0.833、0.772、0.925 、0.814 、0.888、0.947 、0.920,一般认为,信度大于0.8为极好,0.6～0.8为较好,可见本培训提纲在整体上具有较强的信度;对各教学内容与其所属培训课程之间的相关系数分析,除A2、A5、A6与第一课主题之间有相关性(P<0.05),其他教学内容与所属培训课程之间均呈显著相关(P<0.01)。说明本培训提纲的教学内容与所属培训课程主题的相关度较大,由此也说明本课题确定的分级护理决策护士培训提纲具有较高的效度[8]。

2.3 结果可靠性 咨询结果的可靠性主要是通过专家基本情况、积极程度、权威程度、专家意见的集中程度和协调程度指标来进行衡量[9,10]。

2.3.1 专家基本情况 由于目前我国多数医院分级护理的决策主体为医生,为保证本研究结论的全面性、科学性及可靠性,本研究从护理、医疗两个领域中选取预测、咨询专家,共选择34名专家,实际参加咨询32名,基本情况见表5。将32名专家分为护理专家、医疗专家两组,运用统计学方法对两组专家基本情况进行比较。①年龄、工作年限比较:护理专家组的年龄为46.45岁±9.25岁,工作年限为 28.00年±10.45年;医疗专家组的年龄为 46.25岁±4.35岁,工作年限为24.83年±5.75年,对两组专家的年龄、工作年限进行t检验,得到 t值分别为 0.070、0.962,相应的 P值为0.945、0.344,均大于0.05,尚不能认为两组专家的年龄、工作年限之间有差异。②学历水平:对两组专家学历构成情况比较采用Wilcoxon秩和检验,得到Z值为-2.220,P值为0.026,认为两组专家的学历构成情况不同,医疗专家的学历构成情况较高,这是由于我国护理教育起步晚、发展慢,造成护理高学历人员少,因此该结果与当前的医学教育发展形势是相符的,同时也间接反映了本研究预测结论将从专业发展的不同角度得到科学的论证,论证更具说服力。③职称水平:对两组专家职称构成情况比较采用Wilocxon秩和检验,得到Z值为-1.714,P值为0.087,尚不能认为两组专家的职称构成有差异,其中84.4%的专家为副高级以上职称,提示本次预测专家的权威性高,知识经验丰富,能从更高、更精确层面对分级护理决策护士的资质进行预测。④工作领域:专家们在具有多年临床医学或临床护理工作经验的基础上分别担任护理管理、临床护理、护理教育、护理科研、临床医学等多种角色,说明他们能从不同的判断角度为本研究提供全面的意见。

表5 预测专家基本情况

2.3.2 专家的积极程度 专家的积极程度表明专家对本研究的关心程度,用积极系数和提出建议的专家数比率表示[10],其中积极系数为参与方案预测的专家人数占拟咨询专家总人数的百分比。本研究共进行了两轮专家咨询,两轮的积极系数和提出建议专家数比率见表6。

表6 两轮咨询专家的积极程度

2.3.3 专家的权威程度 咨询专家的权威程度是保证咨询结果有效性的关键因素[10]。专家的权威程度(Cr)一般由专家对咨询内容做出判断的依据(Ca)和专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)决定,计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2。本研究请专家填写了熟悉程度和判断依据的权威咨询表,并对专家熟悉程度(很熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉)按照1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0分进行赋值,对专家判断依据的4个维度按表7标准赋值。结果显示:本次咨询专家判断依据为0.941,熟悉程度为0.744,平均权威程度为 0.843,表明32名专家在此领域内的权威程度较高,结果可信。

表7 专家判断依据的评分标准 分

2.3.4 专家意见的集中程度 专家意见的集中程度用专家对教学内容的重要性赋值均数、满分比或总认可率来表示[11]。重要性赋值均数越大、满分比或总认可率越高表明专家的意见越集中。重要性赋值均数最大值为5分,在第一轮咨询中专家对53项培训内容的重要性赋值均数为3.937 5分～4.781 3分,满分比0.219 0～0.813 0,其中有 5项(B1、F3 、F4-1、F4-2、F4-3)的均数在3.5分～4.0分之间,所有内容的满分比均大于0.10,总认可率为62.5%～100.0%,说明总体上专家意见比较集中;第二轮咨询中专家对75项培训内容重要性赋值均数为3.766 7分～4.833 3分,满分比为0.167 0～0.833 0,其中有10项(B2-5、B2-6、E3及其条目、F1、F3、F3-1、F3-2)的均数在3.5分 ～ 4.0分之间,但所有内容满分比均大于0.10,总认可率在 63.3%～100.0%,且大多数的总认可率在80%以上,说明专家意见总体上比较集中。

2.3.5 专家意见的协调程度

2.3.5.1 各培训课程教学内容评价结果的变异系数 变异系数反映专家对某一个指标重要性赋值的波动程度,变异系数值越小说明专家对该指标协调程度越高[11]。一般而言,低于0.25的变异系数值是可接受的。在第一轮咨询中专家对53项培训内容评价结果的变异系数在0.092 6～0.263 0之间,其中只有两项内容(B1介绍我国护理级别的分类方法和F3护理临床决策的影响因素)的变异系数>0.25,不符合指标筛选原则,专家对其余内容的协调程度较高;第二轮咨询中专家对75项培训内容评价结果的变异系数在0.078 4～0.248 3之间,所有内容的变异系数均小于0.25,符合指标筛选标准,说明第二轮咨询后专家对本培训内容的协调程度高,因此,对本轮培训提纲没有大的内容增删,仅需根据专家意见对培训内容的具体细节进行调整。

2.3.5.2 专家意见的协调系数 协调系数用肯德尔和谐系数(Kendall'SW)表示,其取值范围为 0～1,越接近 1协调程度越高。通过对协调系数的计算及对其显著性的检验可检查n个专家对m个教学内容的协调程度。肯德尔和谐系数的显著性检验按卡方检验的准则进行,两轮的协调系数统计结果见表 8。

表8 两轮咨询问卷的肯德尔协调系数及其显著性检验 P值表

3 讨论

3.1 现阶段对分级护理决策主体的争议 由于我国大多数医院分级护理的决策主体为医生,而内容和要求倾向于对护士行为的约束和规范[12],责、权、利的不统一使得分级护理在临床实践中出现不少问题。因此,国内医护界学者[13-15]对现行分级护理决策权进行了大量的研究,结果表明医生下达的护理级别不够准确,与病人的实际需求不太一致,护士对此的认同率和执行率较低,容易引起医疗纠纷;也有学者[13,14]将医嘱护理分级和标准护理分级做比较,发现两者存在差异。针对这些问题,专家们纷纷指出,护士是临床病人病情变化的第一见证人,由护士来下达分级护理更能满足病人实际情况,提高医疗护理质量。国内护理学者对分级护理存在问题的热议引起了卫生部的高度重视,为进一步规范临床分级护理及明确护理服务内涵,卫生部呼应了社会的热点需求,于2009年5月 22日颁布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》[5]。医政司护理处郭燕红处长在解读《综合医院分级护理指导原则(试行)》中提到,该制度中规定分级护理决策主体可以是医师,也可以是护士,但无论是谁来确定,都要依据病人的病情和生活自理能力,使护理的级别与病人的实际情况相符合[6]。这为护士决策分级护理提供了一定的支持和依据。自《综合医院分级护理指导原则(试行)》颁布以后,有学者调查了江苏省南京市3所二级甲等综合医院的医护人员对《综合医院分级护理指导原则(试行)》的认同和落实情况[16,17],结果显示医生、护士表现出的共同参与意识存在明显差异,护士的共同参与意识差于医生,未能共同参与分级护理的护士中,100%认为是习惯所为。这一点提示由护士决策分级护理,必须对其进行广泛深入的培训,增强其主动决策意识和自信心,加强对《综合医院分级护理指导原则(试行)》的系统学习,提高对病人的评估能力,使护理级别更能符合病人的需求。

3.2 分级护理决策护士资质的专家论证 本研究专家论证的关键在于预测工具即《分级护理决策护士资质专家预测问卷》的设计。课题组借鉴国外经验,参考前期调查问卷,从职称资格、学历、工作年限3个主要指标来设计问卷。在问题的选项设置上依据前期调查结果,参考我国主管护师职称资格报考条件,将问题一“您认为决策分级护理的护士的最低职称资格应当是什么”的选项下限设置为“主管护师”;将问题三“您认对不同学历的分级护理决策护士的最低工作年限要求应当是什么”的选项的下限设置为主管护师职称资格报考条件要求的最低工作年限,即“中专12年、大专8年、本科5年、研究生 2年”,上限设置为课题组前期调查结果的最高年限,即“中专 20年、大专15年、本科10年、研究生5年”,区间选项的年限值采用等差数列排列,此外还另设“其他”选项以使年限的选择更灵活,这样使每一指标的选项设置更加科学化、具体化。将初步设计的问卷对3名专家进行预调查,请专家对问卷的条目进行修改后,专家提议将工作年限应确切描述为“临床工作年限”,并提议在问卷后附上我国主管护师、副主任护师的资历条件,经专家协调小组讨论,采纳专家的意见,最终形成分级护理决策护士资质专家预测问卷。通过省内32名医护专家对分级护理决策护士资质进行预测,得出如下结论:分级护理决策护士的最低资质为在具有主管护师职称资格的基础上,有5年临床工作经验的护理本科生或3年临床工作经验的护理硕士生。只有满足该最低资质及以上的护士经过分级护理的相关培训、考核、认证合格后才可在临床上独立决策分级护理。

在预测过程中,专家们普遍认为分级护理是一项重要的管理制度,其主要目的为确定病人病情的轻重缓急,以保证急危重病人得到及时的、重点的护理,因此护理级别的确定对决策者的自身要求应比较高,要求决策者不仅要有扎实的医学基本知识,熟知疾病的症状、体征,还要有丰富的临床经验,拥有缜密、严谨的临床思维,这样才能准确评估病人的病情变化和潜在危险因素,从而正确决策护理级别。此外,预测结论可反映出我国高学历、高职称的护理人员已逐渐得到管理人员的重视。据统计,至2010年我国已有10余所学校开设了护理学博士教育,62所学校开设了护理学硕士教育、190余所学校开设了本科护理教育,培养了大批高学历护理人才,而在我国大多数医院存在高低学历护士、不同等级护士同等使用的现象[18],造成了高学历、高职称人员分流。因此,本预测结论将为高学历、高资历护士提供一个行使独立决策权、拓宽职业发展空间的平台,有助于他们实现自身价值,充分发挥专业特长,同时更有助于护士获得分级护理的决策权,提高护理的专业地位和社会地位,促进护理学科快速健康的发展。

3.3 分级护理决策护士培训提纲的初步确立 以《综合医院分级护理指导原则(试行)》为理论依据,借鉴国外及我国澳门镜湖医院和北京协和医院多年的临床实践经验,遵循全面性、实用性、科学性原则,经过专家协调小组的讨论分析,课题组从目的要求和培训内容两方面设计分级护理决策护士培训提纲,并选聘省内的医疗、护理专家对设计好的分级护理决策护士培训提纲进行两轮专家咨询,最终形成了分级护理决策护士培训提纲。通过分析专家对各课程的权重结果[8],可以看出排在首位的是“新的分级护理制度——《综合医院分级护理指导原则》”,同时它也是本培训提纲设计的理论依据,说明专家们对该指导原则的高度重视,与课题组的观点不谋而合;其次为本科室疾病、药物知识、疾病危险因素评估及临床检验结果的理解,专家们普遍认为只有熟练掌握这些知识,才能对病情有全面、准确的评估和判断,从而正确决策护理级别;护理问诊、体检以及分级依据评价方法的重要性列于其后,可见与长久以来,习惯于旧的分级护理制度中规定的决定护理级别以病情为依据,多数专家还是认为确定护理级别主要还是依据病人的病情,认为对于病人自理能力的评估只是作为参考。因此新的分级护理制度中要求的分级依据包括自理能力的评估,这将逐渐改变医护人员对分级护理决策依据的认识,更加重视对病人自理能力的评估;考核是评价培训效果及筛选分级护理决策护士的一个手段;护理临床决策相关知识的学习为决策者提高自身决策能力提供一些基本方法。

3.4 专家的代表性和预测结果的可靠性分析 专家选择是德尔菲法的关键,咨询结果是否具有科学性、可靠性等与咨询专家代表性、权威性等密切相关。从表5可见,本课题组选择的专家在具有多年临床工作经验的基础上担任护理管理、临床护理、护理教育、护理科研、临床医学等多种角色;87.5%为本科以上学历;84.4%为副高以上职称;具有至少15年的临床工作经验,专家具有学科代表性和学术权威性,能从不同角度为本研究提供建设性意见,使得培训提纲的内容更加全面、科学。通常专家权威系数大于0.70即认为咨询结果可靠,预测精度随着专家权威程度的增加而提高[9]。本咨询专家的平均权威程度为0.843,说明专家具有较好的权威性,有效地保证了咨询内容的可靠性。表6说明两轮咨询问卷有效回收率很高,体现了专家们相当高的积极性;从表8可见,第一轮咨询总体协调系数为0.496,咨询问卷经过调整和修改后,进行第二轮专家咨询,第二轮咨询总体协调系数为0.499,专家协调系数比第一轮增加,且第二轮指标权重的变异系数均调整到0.25以下,说明各指标专家咨询意见的协调性得到提高,同时也说明问卷经过调整和修改后,专家的观点更加统一。

4 小结

本研究是在课题组前期调研及本人与国际专家访谈的基础上,初步得出分级护理决策护士的资质要求范围和培训方向,并运用专家预测法和德尔菲法进一步明确论证分级护理决策护士的资质和培训提纲,以期为今后分级护理的系统培训提供指导和依据,为下一步由护士决策分级护理的试点工作奠定基础。本研究的主要结论:①分级护理决策护士的最低资质为:具有主管护师职称资格、护理本科学历且有5年临床工作经验或是护理硕士学历且有3年的临床工作经验。②分级护理决策护士培训提纲共有7节课,包括 23个教学内容,下设48个条目。每节课均由目的要求和教学内容两部分组成,课程名称依次为最新的分级护理制度——《综合医院分级护理指导原则》,分级依据评价方法,护理问诊和护理体检,本科室常见疾病、药物知识和疾病危险因素评估方法,临床检验结果的理解,护理临床决策的相关知识及考核课程。

由于《综合医院分级护理指导原测》出台时间短,目前我国大多数医院还未试行由护士决策护理级别,因此本课题主要进行的是理论研究,构建的培训提纲涵盖的内容可能不够全面,需要在未来的实践检验研究中进一步完善。为此继续开展本研究有两点设想:①选拔决策护士进行分级护理培训;②进行临床试点与推广。

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