影响子宫内膜癌术后放疗疗效的相关因素分析

徐晓颖 邵卫仙 李国权 李 杰

子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)是妇科三大恶性肿瘤之一。近年来发病率逐步上升，严重威胁妇女，特别是老年妇女的身体健康。由于大多数为早期病变，手术治疗是其主要的治疗手段，并根据手术病理分期及复发高危因素选择术后辅助治疗，主要是放疗、化疗、内分泌治疗等的综合治疗。目前，辅助性放疗的方式已经从术前放疗过渡到术后放疗。我们收集了2005年1月～2008年2月，收治的74例术后接受放射治疗的不同期别子宫内膜癌患者的临床资料，评价不同期别子宫内膜癌术后放疗后的生存情况，并做预后估计。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2005年1月～2008年2月，我院放疗科收治的74例子宫内膜癌患者，术后均接受放射治疗，年龄36～76 岁，平均年龄(57.16 ±1.09)岁，中位年龄56.8 岁;合并高血压14例，合并糖尿病11例，未生育者1例，合并子宫肌瘤者10例，合并乳腺癌者2例。

1.2 随访情况

随诊时间从放疗结束时间算起，生存时间从手术时间算起，术后两年内每3个月随访1次，末次随访时间为2010年3月20日。其中1例Ⅳ期病例放疗后失访，其余病例均完成放疗获随访，失访按死亡计算，随访率98.6%，平均随访时间(38.4 ±1.62)个月(范围5～66个月，中位随访时间为38.0个月)。

1.3 治疗方法

手术治疗方式:广泛性全子宫切除术+全盆腔淋巴结清扫术48例，全子宫切除术+双附件切除术20例，全子宫切除术+双附件切除术+选择性淋巴结清扫术4例，肿瘤减瘤术2例。其中23例同时联合化疗1～6个疗程，方案为 TAC、TP、TC、APC、AP等。

放射治疗方式:所有病例均接受放射治疗。31例采用普通放疗，43例采用3D-CRT治疗，总量DT45～50 Gy/4.5～5周。外照射后均联合192Ir腔内后装治疗提高阴道残端剂量。参考点:阴道黏膜下0.5 cm。DT16～20 Gy，每次4～5 Gy，每周1～2次，碘伏阴道冲洗隔天一次，防止阴道黏连和感染。

1.4 疗效评价

1.4.1 复发与转移 子宫内膜癌治疗后复发是治疗6个月后，原发部位再次出现肿瘤;转移是指治疗后非原发部位出现的癌灶。局部复发率包括阴道复发率和盆腔复发率;远处转移率。

1.4.2 生存指标 总生存率(overall survival rate，OS):指术后观察期间存活的患者数占全部观察人数的比率;无病生存率(disease-free survival rate，DFS):指术后观察期间肿瘤未复发及转移存活患者数占全部观察人数的比率。

1.5 不良反应评价

采用CTC 3.0分级标准，分为0度(无反应)、Ⅰ度(轻度反应)、Ⅱ度(中度可耐受)、Ⅲ度(重度不可耐受)、Ⅳ度(有严重并发症)。

1.6 统计学处理

应用SPSS17.0 for Windows统计软件包进行统计分析。采用卡方检验，Binary Logistic回归比较不同年龄、绝经与否、病理分期、病理类型、淋巴结情况的组间差异。

2 结果

2.1 临床病理特点

年龄以60岁为界限分组，＜60岁46例，≥60岁28例。绝经前20例，绝经后54例。根据1988年FIGO手术－病理分期，Ⅰ期29例(ⅠB 13例、ⅠC 16例)，Ⅱ期25例(ⅡA 15例、ⅡB 10例)，Ⅲ期17例(ⅢA 8例、ⅢC 9例)，Ⅳ期3例(ⅣA 2例、ⅣB 1例)。病理类型:子宫内膜样腺癌59例，非内膜样腺癌15例(透明细胞癌3例，浆液性腺癌1例，黏液腺癌1例，鳞癌8例，乳头状癌2例)。

2.2 复发和转移

本组术后2年内复发病例14例，其中阴道复发6例，盆腔复发5例，远处转移7例(2例肺转移，3例肝转移，1例腹腔转移，1例骨转移)。两年内阴道复发率为 8.1%，盆腔复发率为 6.8%，远处转移率为9.5%。2年内死亡共6例，Ⅰ期1例、Ⅲ期3例和Ⅳ期2例。

2.3 OS及DFS统计结果

本组患者2年总生存率为91.9%。根据生存相关因素(年龄、绝经情况、病理分期、病理类型、淋巴结转移情况)分组，进行OS及DFS统计，见表1。

表1 2年OS及DFS统计表(%)

2.4 两年OS相关因素分析

根据生存相关因素(年龄、绝经情况、病理分期、病理类型、淋巴结转移情况)分组，进行单因素统计分析。根据绝经情况、病理类型、年龄分组比较，尽管OS差别很明显，但无统计学差异(P＞0.05);根据病理分期、淋巴结转移情况进行分组比较，均有统计学差异(P ＜0.05)，见表 2。

表2 两年OS的相关因素单因素分析结果(例)

2.5 2年OS多因素分析

通过Binary Logistic回归分析子宫内膜癌2年OS的各种影响因素，结果显示:仅淋巴结转移明显影响子宫内膜癌患者的2年OS，统计学分析有统计学意义(P＜0.05);病理类型、病理分期、年龄、绝经等因素影响子宫内膜癌的2年OS，但差异不显著(P＞0.05)，见表3。

2.6 2年DFS相关因素统计分析

根据无病生存相关因素(年龄、绝经情况、病理分期、病理类型、淋巴结转移情况)分组，进行单因素统计分析。绝经前与绝经后比较，尽管DFS差别很明显，但无统计学差异(P=0.056)，根据年龄、病理分期、病理类型、淋巴结转移情况进行分组比较，均有统计学差异(P ＜0.05)，见表4。

2.7 2年DFS多因素分析

通过Binary Logistic回归分析子宫内膜癌2年DFS的各种影响因素，结果显示:病理类型、淋巴结转移等因素明显影响子宫内膜癌患者2年DFS，有统计学意义(P＜0.05);年龄、病理分期、绝经情况等因素影响子宫内膜癌的2年 DFS，但差异不显著(P＞0.05)，见表 5。

表3 2年OS多因素分析结果

表4 2年DFS的相关因素单因素分析结果(例)

表5 2年DFS多因素分析结果

2.8 术后单纯放疗和放疗联合化疗对OS及DFS的影响

本研究资料中进行术后联合化疗的大多数患者是Ⅲ～Ⅳ期。由于本组Ⅳ期病例数少(3例)，且均联合化疗，因此只针对Ⅲ期进行分层研究，了解联合化疗对OS及DFS的影响，见表6。统计学分析表明，是否联合化疗对OS及DFS无影响(P＞0.05)。

表6 联合化疗对OS及DFS的影响

2.9 放疗不良反应

74例患者放疗主要不良反应是乏力、肠道反应、泌尿系统反应和骨髓抑制等，其中肠道反应:Ⅰ度10例，Ⅱ度6例;泌尿系统反应:Ⅰ度3例，Ⅱ度1例。骨髓抑制:Ⅰ度16例，Ⅱ度10例，Ⅲ度3例(其中2例为经历数次化疗后患者)，无1例发生Ⅳ度不良反应。不良反应发生率为22.1%，重度不良反应发生率为4.0%。大多数不良反应患者能耐受，经对症治疗后，均能缓解恢复放疗。

3 讨论

子宫内膜癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤之一，随着医疗水平的提高，子宫内膜癌的发病率呈持续上升趋势。由于子宫内膜癌具有生长缓慢，扩散和转移较晚，出现症状较早的特点，确诊比较简单容易，所以，多数患者诊断时病变较早，疗效较好。Ⅰ期5年生存率为90%，5年总生存率为67%［1］。

子宫内膜癌好发年龄50～70岁，平均诊断年龄63岁，主要发生于绝经后妇女，占75%左右［2］。其中75%～80%为子宫内膜腺癌。在本组研究中，患者平均年龄57岁，60岁以下病例46例，占62.1%。平均年龄有所降低，其中绝经后占83.0%，所占比例有所增高，同时，早期病例所占比例为70.1%，其中Ⅰ期病例比例偏低(36.4%)，这可能与部分Ⅰ期患者术后未进行放疗有关。资料统计分析后显示:发病在60岁以下的患者的2年DFS明显高于60岁以上的患者，说明年龄是其中1个重要预后因素，这与Kaled等［3］报道的一致。同时，绝经前后患者的生存率比较也显示，绝经前患者疗效好，复发率低。本组资料结果说明，子宫内膜癌是1种好发于中老年妇女尤其是绝经后妇女的疾病，年龄越大，复发率越高，预后越差［4］。

子宫内膜腺癌的辅助性放疗已从术前放疗为主，过渡到根据手术病理提供的信息对有高危因素者选择的术后放疗，Korcum等［5］对1999年至2008年157例子宫内膜癌Ⅰ～Ⅲ期术后放射治疗病例，进行回顾性分析后得到2年OS为95%，Roberts等［6］报道392例术后子宫内膜癌病例(具有中危因素，ⅠB～ⅡB期，G1～3级)研究中，接受放疗组的2年DFS为99%。本组74例患者2年OS为91.9%，2年DFS为81.1%，其中ⅠB～ⅡB期2年DFS为90.7%(49/54)，略低于报道结果。可能与本资料病例数相对较少有关，部分病例随诊时间太短，还需要扩大病例数和增加随访时间后进一步随诊观察。

许多资料研究结果表明，阴道残端是子宫内膜癌术后复发的最常见部位，其次是盆腔。有研究认为子宫内膜癌阴道残端复发率约为5%～10%，术后辅助后装腔内放疗可使早期高危患者获益。在本组资料中，2年内阴道复发率为8.1%，盆腔复发率为6.8%。阴道复发率相对盆腔复发率较高，也进一步证实术后辅助腔内后装治疗的必要性。

影响子宫内膜癌生存率的因素很多，术后病理分期是影响子宫内膜癌预后的重要因素。Ⅰ期5年生存率为90%左右，5年总生存率为67%［1］。这是由于晚期子宫内膜癌占的比例不高，却占了内膜癌死亡的一半以上(55%)。本文研究显示，早期病例(Ⅰ+Ⅱ期)与晚期病例(Ⅲ +Ⅳ期)比较，2年 OS(98.1%vs 75.0%)，2 年 DFS(90.7%vs 55%)，有统计学差异，早期病例治疗效果优于晚期病例，所以改善晚期子宫内膜癌的治疗是提高内膜癌总疗效的关键。有学者［7］研究后认为，对ⅠC、Ⅱ、ⅢA期患者来说化疗比放疗更能提高OS和DFS。化疗组比放疗组其不良反应没有明显增多。由此研究者认为对于ⅠC、Ⅱ、ⅢA期细胞学(+)患者，以铂类为基础的联合化疗是替代放疗的1个合适的方法。在本组资料中，Ⅲ期2年 OS为82.4%，PFS 为 58.8%;Ⅳ期 2 年生存率为 33.3%(1/3)，晚期病例总2年OS为75%，DFS为55%，从生存数据上显示本组研究中晚期病例的术后放疗治疗效果尚可，但对Ⅲ期病例术后放疗同时联合化疗，联合化疗对OS和DFS无显著影响。可能与化疗的方案不够统一和样本数少有关。需要随机对照试验研究联合化疗对生存的影响。

早期患者影响预后的高危因素包括手术切缘不净、子宫深肌层受侵、淋巴结转移、肿瘤分化差、特殊肿瘤病理类型等。Yasunaga等［8］研究表明，淋巴结转移是子宫内膜癌最重要的预后因素。在本组资料中，有淋巴结转移的患者2年OS和DFS明显低于无淋巴结转移者，(61.5%vs98.4%，38.4%vs90.2%)，通过对 2年OS和DFS的统计分析后存在差异性显著。所以，术中进行一定的淋巴结清扫不仅能提供更准确的分期，其本身更是1种治疗手段。在研究资料中，有4例Ⅰ、Ⅱ期患者两年内出现盆腔复发和肝转移等，究其原因，除了病理分化差或特殊病理类型以外，未进行包括腹水细胞学检查和盆腔腹主动脉旁淋巴结清扫和活检在内的全面手术分期，影响了辅助治疗方案的合理应用也可能是其重要的原因之一。

在病理分型中以内膜样腺癌的预后较好。由于资料中还包含了透明细胞癌，浆液性、鳞癌等病理类型，但病例数少，所以将其归入非内膜样腺癌研究。在本组资料中，内膜样腺癌和非内膜样腺癌2年无病生存率为88.1%和 53.3% ，与孙织等［9］报道的一致。所以，加强对非内膜样腺癌的综合治疗，能有效的改善子宫内膜癌的预后。

放疗作为辅助性治疗时必须考虑其副作用，放疗的毒性一般发生在胃肠道、泌尿生殖系、血液系统。绝大多数急性副作用是自限性的［10］。蒋鹏程等［4］报道早期放射性肠道反应发生率14.2%。本资料中74例接受放疗的患者，早期不良反应发生率为22.1%，重度不良反应发生率为4.05%，其中放射性肠道反应21.6%。所有反应经对症处理支持治疗后，均能缓解恢复放疗。本研究中，急性不良反应的发生率略高于文献报道，原因可能与大多数患者接受盆腔淋巴结清扫，一部分患者联合化疗，同时外照射后联合腔内治疗有关。

随着循证医学的发展，子宫内膜癌的治疗形成了以手术为主，放疗、化疗和激素治疗为辅的治疗模式。综上所述，子宫内膜癌主要以手术治疗为首选，根据手术及病理检查的分期结果，对病变范围及影响预后相关危险因素作出准确地评估，结合患者全身状况制定最佳的治疗方案，对子宫内膜癌患者进行个体化的治疗已成为当前的总趋势。

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