阑尾切除后再手术16例临床分析

张业智

我院外科自1988年6月～2008年6月共行阑尾切除术540例，因误诊、误治和术后并发症而再次手术16例，占2.96%，现对16例再手术的原因、手术方式和教训作一分析，报告如下：

1 临床资料

本组男11例，女5例，最小年龄9岁，最大年龄70例，平均42岁，再次手术距首次手术时间最短5小时，最长5年，再手术原因本组以腹腔脓肿最多见，医源性因素及粘连性肠梗阻次之。再手术原因，手术方式和预后见表1：

表1 阑尾切除术后再手术情况

2 讨论

根据再手术情况把手术分三个时期

2.1 阑尾切除术后早期再手术

2.1.1 术后出血为最常见的并发症[1]，可经腹腔穿刺明确诊断，经短期非手术治疗无好转或加重，尤其是合并有失血性休克者应积极行剖腹探查术，术中针对出血原因妥善处理。对于凝血机制障碍者在术前应常规检查血小板和出凝血时间。

2.1.2 腹腔脓肿的发生与阑尾坏疽穿孔，腹腔渗出渗较多有关，本组3例为穿孔后引起，1例追问病史1月前有腹部外伤史后因抵抗力下降致血肿感染，B超证实为腹腔脓肿及时行探查切开引流术。

2.1.3 粪瘘的发生与残端结扎线脱落，盲肠壁损伤，引流物压迫，阑尾根部炎性水肿，原有结核、癌等病变有关，发生低位结肠瘘多局限化不致发生弥漫性腹膜炎或全身症状，及早引流非手术治疗后可自愈。

2.1.4 卵巢囊肿扭转等妇科疾病误诊为急性阑尾炎而行手术并不少见，关键在手术前仔细鉴别诊断，必要请妇科会诊，术中若发现阑尾病变与临床不符时，应常规检查周围脏器。对于术前作出阑尾炎诊断，而为女性在尽量完善检查的同时，手术切口应顾及阑尾和卵巢两方面(采用右下腹经腹直肌探查切口)。

2.1.5 美克尔憩室炎的存在时因做阑尾切除时，未经仔细询问病史，术中又未认真探查，以致术后反复血便，应吸取教训，在做阑尾手术时一定要慎重，若术中诊断与术前不相符，应仔细探查，切忌盲目手术，满足已有的诊断而遗留其它病变，以致再次剖腹。对于阑尾手术发生引流物滑落腹腔(或纱布存留)往往是由于线结不牢，引流口太大，医护人员不谨慎操作等，是不该发生的，需紧急处理，以防不必要的并发症发生，皆可避免。

2.2 阑尾切除术后限期手术

2.2.1 盲肠升结肠恶性肿瘤因术前诊断较困难，2次手术率较高，尤其是在行阑尾炎手术时。为减少这一情况，作者强调，术中应仔细检查，探查周围器官，并想到肿瘤并存的可能，如发现异常，必要时应做冰冻病理检查，以便提高确诊率，争取一次性处理，切除阑尾后应做常规病理检查。尤其对于中老年患者血红蛋白低及大便隐血试验阳患者，更应警惕阑尾和肿瘤并存的可能。

2.2.2 阑尾炎术后粘连性肠梗阻发生率较高，约占5%～10%[2]，多数病人经非手术治疗有效，如保守无效应转手术。本组2例先经非手术治疗不缓解而手术。为防止粘连形式，术中应仔细、轻柔地操作，避免副损伤，腹腔渗出液较多时应行烟卷式或乳胶管引流，术后早期下床活动，促进肠功能早日恢复。

2.2.3 阑尾残株炎是阑尾切除后比较少见的并发症，发生率低。发生原因是残端太长，阑尾残株超过1.0cm时手术后残株复发炎症，仍表现为阑尾炎的症状和体症，应经钡剂灌肠检查，证实后手术。本组2例术中发现残端在1.5～2.0cm，为了避免其发生，残端应在0.3～0.4cm为宜[3]。

2.3 阑尾切除术后择期手术

2.3.1 阑尾切口因解剖因素发生切口疝机会不多。但在切口感染，切口内血肿，腹内压增高情况下，切口缝合欠妥时可发生，本组1例因切口缝合欠妥，腹内压增高(便秘)，发生时间在术后2周，术中发现为腱膜和肌肉断裂，经疝修补术后治愈出院。

2.3.2 炎性肿块为阑尾切除术后的慢性增生性改变，可发生在腹壁，回盲部或大网膜，因质地较硬，易误诊为回盲部结核或癌，无症状可非手术治疗，症状明显或怀疑有肿瘤时应手术切除。

2.3.3 活动盲肠为胚胎发肓时盲肠系膜过长，能在腹腔内自由活动，若在阑尾切除术中仅切除阑尾而末固定盲肠，术后可发生类似原有阑尾炎的症状，本组1例于再次手术前，行钡剂灌肠检查发现，将盲肠固定于侧腹膜而症状消失。

[1] 武金虑,陈新国,王沁德等.阑尾切除术后出血再手术2例分析[J].实用外科杂志,1994,1(14):26.

[2] 张俊林,张俊歧,唐福林等.阑尾切除术后再手术31例分析[J].临床外科杂志,1999,7(2):84.

[3] 钱礼.腹部外科等[M].2版.上海:上海科学技术出版社,1973:562.