改良式非脱垂阴式子宫切除术的临床应用

韦育红

阴式子宫切除术(transvaginal hysterectomy,TVH)自1813年首次实施以来，已有近200年历史，但传统的阴式子宫切除术因视野小、操作困难而导致手术时间延长、出血多、易损伤临近器官等缺点而未广泛应用，将子宫＞12孕周、附件有肿块、盆腔有手术史者列为禁忌症[1]。随着手术方法和手术器械的改进与更新、手术医师对阴式手术经验的积累和手术技巧的提高，经阴道子宫切除术(TVH)的适应证已不断拓宽，我院2006年开始开展改良式非脱垂阴式子宫切除术，收到良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月～2009年7月在我院进行改良式非脱垂阴式子宫切除术140例设为改良组，回顾性将2004年1月～2005年1月传统式非脱垂阴式子宫切除术45例设为传统组，进行两组临床效果的对比分析。两组子宫的病变均为功血、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫肌瘤合并腺肌病，术前评估子宫活动度好、无粘连、宫颈钳牵拉宫颈达坐骨棘水平以下、阴道宽松度好、排除恶性病变及阴道炎、均为经产妇，具有阴式子宫切除术的指征。两组的年龄、产次、子宫病变等均无明显差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备和麻醉方法 两组术前阴道冲洗3d，常规肠道准备，均采用连续硬膜外麻醉加腰椎麻醉。

1.2.2 体位 两组体位均为头低臀高膀胱截石位，臀部突出手术台5～10cm。

1.2.3 具体方法 (1)改良组在改良式非脱垂大子宫阴式子宫切除术方法[2]的基础上进行一定的改良。具体方法：①环切宫颈：用双爪宫颈钳钳夹宫颈前、后唇，左右旋转宫颈，识别膀胱直肠阴道前后壁与宫颈分界皱壁，在此处相当于3、6、9、12点钟处，注入0.2%的肾上腺素液或含有缩宫素液(高血压患者用缩宫素液)约40～60ml作水垫，于膀胱沟上缘约0.2cm处，环形切开阴道前、后、侧穹窿粘膜达宫颈筋膜，锐、钝性结合分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙达膀胱反折腹膜和直肠反折腹膜处，充分游离膀胱和直肠。②处理骶主韧带：紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧骶主韧带；③处理子宫动静脉：在子宫峡部水平紧贴子宫钳夹子宫动静脉及下拉的宫旁组织，切断、双重缝扎；④直视下剪开反折腹膜：处理子宫血管后，将子宫动静脉断端连同其上方的宫旁组织推至子宫角部，子宫膀胱反折腹膜自然暴露，直视下剪开子宫膀胱反折腹膜，将子宫向上提，暴露子宫直肠反折腹膜并剪开；⑤遇到盆腔组织粘连者：按先易后难的方法进入盆腔，盆腔后有粘连者先剪开前反折腹膜，盆腔前有粘连者则先剪开后反折腹膜，进入盆腔后将子宫从前或后翻出，再小心分离粘连之反折腹膜，如宫颈前后正中与反折腹膜有粘连，可从侧面小心剥离进入盆腔；⑥处理卵巢固有韧带和输卵管峡部及子宫圆韧带：将子宫向下及对侧牵拉，充分暴露对侧附件，直视下用弯扣克钳钳夹卵巢固有韧带、输卵管峡部和圆韧带，切断双重缝扎，如合并有卵巢肿瘤者，牵拉圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管峡部残端的缝线进行肿剥除或附件切除；⑦子宫大于孕10周难以从阴道直接牵出，先缩小子宫体积后再取出。⑧缝合阴道残端：四把鼠齿钳钳夹阴道残端的上下两侧，用2～0可吸收线从阴道残端下端的中点向上，纵形连续褥式包埋缝合至阴道残端上端的中点，将盆腔腹膜与阴道残端一起缝合。

(2)传统组 采取传统的非脱垂TVH操作[3]，具体方法：①鼠齿钳夹持宫颈前唇向下牵拉，宫颈前后两侧壁结缔组织内注入含副肾或缩宫素的盐水作水垫；②环切阴道前后壁：在膀胱宫颈附着的间隙处横形切开阴道前壁，并向两侧和阴道后壁相当于宫颈直肠交界外0.5cm处环形切开阴道前后壁；③分离膀胱和直肠：用锐性和钝性结合分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙，推开膀胱、直肠直至膀胱子宫反折腹膜以及直肠子宫反折腹膜；④剪开反折腹膜：切断缝扎子宫骶主韧带，用手指触摸到有滑动感的反折腹膜，提起反折腹膜并剪开反折腹膜进入盆腔，钳夹切断缝扎子宫动静脉和宫体旁组织，钳夹切断缝扎子宫附件及两侧圆韧带；⑤缝合盆腔腹膜；⑥2～0可吸收线连续横形缝合阴道残端；⑦子宫大于孕10周难以取出者将子宫分半切开再取出。

1.3 观察指标 观察离体子宫重量、腹膜暴露时间、手术时间、术中出血量、既往手术史、术中并发症、术后阴道分泌物增多持续时间、阴道息肉和阴道炎发生率等指标。术后随访时间定为术后1、3、6个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 两组离体子宫的重量、腹膜暴露时间、手术时间、术中出血量、阴道分泌物增多时间等情况，见表2。

2.2 两组既往手术史、术后阴道息肉及阴道炎、术中膀胱损伤等情况见表3。

表1 两组一般情况的比较(例)

表2 两组术中情况和阴道分泌物增多持续时间±s)

表2 两组术中情况和阴道分泌物增多持续时间±s)

组别 例数 离体子 腹膜暴 手术时 术中出 分泌物增多宫重量(g) 露时间(min) 间(min) 血量(ml) 持续时间(d)改良组 140 450±78.45 5.56±1.34 60.12±25.00 108.11±45.25 20.15±3.57传统组 45 100±35.45 20.0±11.45 107.56±40.05 200.45±85.25 34.54±5.45 t 41.2804 8.4414 7.4907 6.9579 16.6041 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 两组手术史、阴道息肉、阴道炎、术中膀胱损伤等情况[例(%)]

3 讨论

3.1 改良式非脱垂TVH的优越性 改良式非脱垂TVH具有手术操作简单、快捷、安全等优点。改良式TVH在分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙时，充分游离膀胱和直肠，并且在直视下剪开膀胱反折腹膜，避免用手触摸腹膜的感觉而盲目钳夹反折腹膜导致的费时和副损伤，故改良组的手术时间、腹膜暴露时间较传统组明显缩短，术中副损伤(膀胱损伤)减少；由于手术时间缩短，故术中出血量明显减少；腹膜暴露充分，术野清楚，增加了阴式大子宫切除的安全性，改良组切除之子宫比对照组明显增大，改良组切除离体子宫重量平均达400g，最重子宫达1100g，相当于孕16～18周有4例，因此阴式子宫已不局限于12孕周以下的子宫。遇到盆腔组织粘连者，能灵活应变，先易后难，避免强行进入盆腔。本改良组既往手术史45例，主要是宫外孕、阑尾、附件等手术，其中3例为剖宫产史，均无副损伤。因此既往有妇产科手术史及子宫＞12孕周者已不再是阴式子宫切除术的绝对禁忌证[4]。

改良式非脱垂TVH具有并发症少的特点。改良非脱垂 TVH阴道残端行褥式包埋缝合法，可使手术创面起到腹膜化作用，避免了阴道残端外翻和缝线外露的刺激引起阴道残端炎症性反应导致的渗出液增多、息肉形成和阴道炎的发生。由于阴道上1/3段相对宽松[5]，改良组行阴道残端纵形缝合法，将两侧阴道壁拉紧缝合，起到恢复阴道的正常解剖作用，减少术后阴道残端脱垂的发生。

3.2 改良式非脱垂TVH的注意事项 ①术前要做好充分的评估：包括子宫的活动度、形态、阴道的宽松度及子宫病变的性质等情况，了解患者是否具备经阴道切除的条件，改良组中有一例膀胱损伤就是因子宫腺肌病合并盆腔异位病灶，子宫与膀胱直肠等周围组织粘连，术前估计不足所致；②要求术者熟悉盆腔各器官的解剖关系，具备娴熟的阴道手术技巧。对照组膀胱损伤较改良组高，除了与手术步骤有一定的关系外，与开始手术技术不成熟也有一定的关系；③正确寻找宫颈阴道黏膜分界处，打“水垫”尤其宫颈膀胱间隙间“水垫”量要足够，以利于阴道黏膜与膀胱之间组织的分离，切开阴道黏膜深达宫颈筋膜层，准确分离膀胱宫颈、子宫直肠间隙。④改良组是先处理骶主韧带和子宫血管，后剪开腹膜进入盆腔，故膀胱与直肠尤其两侧壁必须要充分游离，以免损伤膀胱与直肠，甚至输尿管。⑤遇到盆腔组织粘连者，先剪开前反折腹膜(盆腔后有粘连者)或后反折腹膜(盆腔前有粘连者)，进入盆腔将子宫拉出后再将前反折腹膜或后反折腹膜翻出再小心分离，如宫颈前后正中与反折腹膜有粘连，可从侧面小心剥离进入盆腔。⑥目前阴式手术对子宫大小虽无严格控制,但一般认为,子宫越大,手术难度越大,子宫体积相当于12～14周者,重量在600g以下,经阴道切除是安全的[6]。能否TVH要根据患者阴道的宽松度、盆腔状况、子宫形态和病种、手术者的技术水平和经验等因素。我们在临床实践中体会到子宫的活动度和阴道松弛度是最重要的参考因素。

改良非脱垂TVH具有手术时间和腹膜暴露时间短、术中出血少、术中术后并发症少等优点，是一种安全、有效子宫切除的手术方法，值得临床的推广应用。

[1] 游泽山,柳晓春.经阴道子宫手术适应证的变迁和选择[J].实用妇产科杂志,2007,23(1):8-10.

[2] 韦育红.非脱垂大子宫改良阴式切除术的疗效分析[J].广西医学,2007,29(1):30-31.

[3] 苏应宽,刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1991:118-124.

[4] 王沂峰,夏恩兰.子宫切除术相关问题与思考[J].中华妇产科杂志,2005,40(10):649-651.

[5] 谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京:人民军医出版社,2008:11-12.

[6] 黄莉萍,陈春.改良阴式子宫切除术,42例临床分析[J].宜春学院学报,2008,30(6):92-143.