不同部位肿瘤放疗体位重复性分析

游爱敏 王秀玲 林院生

体位重复、精确放疗是国内外放疗界始终追求的目标。为研究不同部位肿瘤调强适形放射治疗体位重复性,我们回顾性分析了从 2004年 4月至 2008年 8月收治的 480例肿瘤患者的模拟定位成像图,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科自 2004年 4月至 2008年 8月收治的 480例肿瘤患者,其中脑部肿瘤(脑胶质瘤术后、脑膜瘤术后、颅咽管瘤术后)120例;面颈部肿瘤(以鼻咽癌为主)120例;胸部肿瘤(食管癌、肺癌)120例;盆腔肿瘤(直肠癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌)120例。入组患者均为首诊,经病理学诊断证实为恶性肿瘤,且神志清楚,摆位合作。

1.2 方法

1.2.1 体位固定装置的选择、网膜及真空垫制作、定位 正确的体位应是仰卧位端正且患者舒适、符合治疗技术要求。脑部、面颈部分别选用热塑水解三角形网膜、头颈肩网膜及与之相配套的底板和枕头(个体化);胸部和盆腔选用负压真空袋与体部网膜及与之相配套的体部碳素纤维底板。根据不同部位肿瘤的体位要求,具体主要分为:摆位、面膜及真空袋制作、中心点定位设置、在面罩及真空垫上标记等中心标志以及首次定位成像图采集等部分。分别采用头部三角形网膜、头颈肩网膜制作面罩。在 70℃左右恒温水箱中浸泡水解面膜 1～3 min,待其变透明软化后,取出网膜,用备好的浴巾吸干网膜多余的水珠,迅速将网膜置于患者头面部、面颈部,两侧边框固定于底板上,立即按压面膜表面,使面膜与患者头、面、颈等处的皮肤充分接触,下巴、嘴、鼻、眼窝、胸骨切迹及两侧肩部等凹凸处需多次按压,使塑料面膜成其形,待自然冷却变硬成形。面罩制作完毕,定位并采集患者首次定位标记成像图(中心坐标 0°,90°或 270°),在面罩上将激光线 3个“十”字投影处贴上 3M胶布,用彩色笔画线并贴上微细金属定位标记(不透 X光线)。对于胸部及盆腔患者将负压真空袋均匀的平放在摆正的体部碳素纤维底板上,根据放疗需要摆正体位并让患者双臂上举,双手抱头,将两侧负压真空袋折起紧贴患者身体两侧,用抽气泵抽气至真空袋变硬成形处于真空状态后,封闭抽气管。体部网膜制作方法与头、颈部网膜软化成形相同。采集患者首次定位标记成像图(中心坐标 0°,90°或 270°),在体部网罩及真空垫激光线 3个“十”字投影处贴上 3M胶布,用彩色笔画线并贴上微小金属标记点。

1.2.2 体位重复性、准确性的验证 我科采用人体解剖结构骨性标记中心坐标(0°,90°或 270°)体位验证法:选取患者首次定位时离病变部位近且便于贴微细金属标记点(即定位标记中心坐标点而非治疗中心点)作为参考点,进行此后体位验证及 CT扫描中心原点。标记点选易辨认的解剖标志(头部选体中线、颅骨内板或外板;面颈部选体中线、蝶鞍或颈椎体前、后缘;胸部选体中线、气管分叉和胸椎体前缘或后缘;盆腔选体中线、耻骨联合上、下缘及骶骨),以该定位标记中心点距离这些骨性结构的间距(中心坐标轴带有刻度)的变化来验证体位的重复性与准确性。间距若相同则说明体位无误差;间距若有变化则说明体位有移动误差。误差数据以床移动数据的多少(模拟定位机可显示移动数据,单位:毫米)来测量计算结果。所有入组的病例均通过体位固定、CT扫描(扫描时体位与模拟机定位体位、放疗体位一直,以微细金属定位标记点作为 CT扫描中心原点进行所需要的范围扫描)、图像传送、三维治疗计划系统根据传送的带有定位标记点的 CT扫描断层图像重建出患者的正侧位(0°,90°或 270°)DRR图像,射野设定(由治疗组医师负责勾画靶区)。患者在治疗前再次到模拟定位机下进行DRR图像的核对验证(即治疗中心的核对)。在核对DRR图像前再次采集此次定位摆位的图像(0°,90°或270°),比较此次对位体位与首次定位体位是否有移动误差,并记录比较结果,若有误差则进行重新摆位,直到体位一致,然后根据三维治疗计划系统优化的数据核对 DRR图像的治疗中心(在模拟机下进行患者实体治疗中心的核对),准确无误后(即模拟机下患者实体的治疗中心与 DRR图像的治疗中心完全吻合),嘱患者到加速器治疗室进行摆位治疗。

2 结果

2.1 不同部位肿瘤体位重复的准确性

入组的 480例患者共进行了 1440次摆位(其中480次是首次定位摆位,960次是重复摆位定位),采集成像图 2880幅,比较模拟机首次定位摆位与核对DRR图像前重复摆位定位以及核对 DRR图像(即核对治疗中心)体位重复情况。研究发现 120例脑部肿瘤与 120例面颈部肿瘤体位无误差分别有 114例(占95.0%)与 109例(占 90.8%),而 120例盆腔肿瘤与120例胸部肿瘤体位无误差分别有 97例(占 81.0%)与 92例(仅占 76.7%)。从表 1中可见不同部位肿瘤体位重复性准确率从高到低依次为脑部、面颈部、盆腔部 、胸部 。

2.2 不同部位体位重复的误差率

不同部位肿瘤体位重复总误差率以胸部为最高,盆腔次之,面颈部及脑部最低,见表 2。

表1 不同部位肿瘤体位重复准确率情况

表2 不同部位肿瘤体位移动误差情况

3 讨论

调强放疗技术对患者体位重复性、摆位精确度提出了更高的要求,体位误差不仅会导致部分靶区不能得到足够剂量,降低肿瘤局部控制率,还可能使得高剂量区移到邻近正常器官区域内,造成严重并发症或后遗症。从随机采集的定位成像图分析各部位体位重复性结果来看,以戴面罩固定装置的脑部及面颈部肿瘤体位重复准确率最高,盆腔尚可,胸部肿瘤的体位准确率最低,与相关报道相似。胸部容易出现体位误差和移动度比较大的原因主要是:因为胸部存在呼吸运动,所以在等中心摆位时完全重复是有难度的;肺功能情况、体重变化、胸痛等对肺部病变造成位移[1];加之双上肢抱头没有固定装置,激光定位点不易完全对准;患者两侧皮肤松弛度不同,二次摆位时将出现问题[2];尽管有体位固定技术但无法从根本上消除呼吸运动和心跳等生理运动的影响[3]。因而出现摆位偏差的几率高和移动度大。如何有效地控制呼吸运动仍然是国内外放疗界研究的热点。盆腔部位的肿瘤摆位时出现偏差与下肢固定不到位;肥胖者腹部皮肤松弛,皮肤上的定位标记与体内相应的解剖结果易发生位移[4];臀部肌肉收缩和松弛状态,膀胱充盈量以及腹式呼吸有关。因此我们认为有条件的医院放疗时使用电子射野影像系统监控可直接指导体位是否正确并及时纠正。脑部、面颈部的器官相对固定,但容易出现不自主的摆动,因此我们采用极为严格的面罩固定系统,它具有轻质、透气、易于标记,不易变形等优点,可限制体位移动,减少体位误差,明显提高放疗体位稳定性[5],能有效保护正常组织,受到医技人员和患者的欢迎。本研究结果表明使用热塑面罩固定系统体位重复性高的这些数据显示,我们的面罩系统具有很高的准确性,能满足脑部及面颈部肿瘤患者 IMRT的需要。面罩的精确性是否会随着治疗的进行而变差是人们关注的热点之一,有研究证实,在放疗的后期,面罩的精确性明显低于前期。因此对于放疗反应敏感、进食困难、体重减轻较多的患者,应采用有力的支持疗法,保持患者体重稳定是保持面罩精确性的手段。

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