三维适形放疗联合替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤疗效评价

马 杰

(山东省济宁市第一人民医院肿瘤科 山东济宁 272000)

恶性脑胶质瘤是颅内最常见的肿瘤，其标准治疗方案是在保存神经功能的前提下尽可能地切除肿瘤，手术后辅助放疗、化疗及其他治疗。替莫唑胺(temozolomide，TMZ)是一种新型口服烷化剂，于20世纪末用于脑胶质瘤治疗。本文对2007年12月～2009年6月31例恶性脑胶质瘤术后患者采用三维适形放疗联合替莫唑胺治疗病例进行分析，旨在探索其疗效和患者预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例患者均经手术后病理证实为Ⅲ～Ⅳ期星形细胞瘤或胶质母细胞瘤，Kps评分≥60分，并预计生存期大于4个月。男19例，女12例，年龄27～68岁，中位年龄48岁，肿瘤部位:额叶12例，顶叶7例，颞叶7例，枕叶5例，术后颅脑强化CT或MRI证实有肿瘤残存，病灶大小2～5cm不等。无严重肝肾功能异常，血常规正常，既往未接受脑放化疗，非妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法 所有患者在术后3周～1个月开始接受放化疗，放疗采用瓦里安直线加速器，6MV－X射线和三维治疗计划系统。使用可塑头颈肩模进行头部固定，激光灯摆位，然后行CT连续增强扫描，扫描层厚5mm获得影像资料，传入计划系统，勾画治疗靶区。残存病灶为肿瘤靶区(GTV)，临床靶区(CTV)范围:GTV+周围2.5～3cm，计划靶区(PTV):CTV+0.5cm[1]，照射给予6～10个共面或非共面野，要求93%～95%等剂曲线包括PTV范围，经CT扫描校位验证后实施。2～3Gy/(次·天)，5 次/周，Dt50Gy后缩小至 CTV:GTV+ 周围1cm[1]，总剂量为Dt60～68Gy。放疗期间同步口服替莫唑胺化疗75mg/(m2·d)，5天/周，放疗后根据患者病情及身体状况替莫唑胺(序贯)辅助化疗150～200mg/(m2·d)，连服5天，空腹口服，每一疗程28天，2～4周期。放疗期间及放疗后2周根据患者治疗反应情况给予20%甘露醇及地塞米松等，减轻脑水肿反应及对症支持治疗。

1.3 观察指标 每周行血常规检测，神经学检查，每2周复查肝肾功能，评价药物毒性和患者耐受性。所有患者均于治疗前行颅脑强化CT或MRI检查，判断残留肿瘤实体大小，并在治疗中及治疗后1个月复查强化CT或MRI，以后每4～6个月复查颅脑强化CT或MRI，检查评价肿瘤的缓解率。观察患者治疗有效率、1年和2年疾病无进展生存率(PFS)、1年和2年总生存率(OS)，并观察患者不良反应发生情况。

1.4 临床评价方法 按WHO1981年统一评定标准分为:完全缓解(CR):肿瘤完全消失，并至少维持4周以上，无新病灶出现。部分缓解(PR):肿瘤体积缩小50%以上，至少维持4周且无新病灶出现。稳定(SD):肿瘤体积缩小不足50%，或增大不足25%。病变进展(PD):肿瘤增大超过25%或出现新的病灶。

1.5 统计学分析 应用统计软件包SPSS10.0分析资料，生存分析用Kaplan－Meier法。

2 结果

2.1 疗效评价 通过颅脑强化CT或MRI检查判断病灶变化情况:CR 率为25.8%(8/31)，PR 率为61.3%(19/31)，总有效率为(CR+PR)为87.1%(27/31)。

2.2 预后 31例患者全部完成治疗，随访至2010年2月，随访率100%。患者平均疾病无进展生存时间为12.4个月(95%CI，9.5～15.3 个月)，中位疾病无进展生存时间为9.8 个月(95%CI，6.9～12.8 个月);平均总生存时间为20.0 个月(95%CI，15.2～24.8 个月)，中位总生存时间为16.9 个月(95%CI，14.2～19.6 个月)。1年PFS为33.7%，OS为65.9%，2年PFS为5.7%，OS 为25.8%。生存曲线见图1、2。

图1 疾病无进展生存时间曲线

图2 总生存时间曲线

3 讨论

恶性脑胶质瘤的治疗以手术为主，由于肿瘤呈浸润性生长，一般难以彻底切除，术后进行放化疗极为必要。近年来随着三维适形放射治疗(3D－CRT)的发展，治疗恶性脑胶质瘤的疗效取得了提高，傅志超等[2]认为术后三维适形放疗的局部控制率和生存率均优于常规放疗，且不良反应较少。但术后仅予单纯放疗，其疗效及患者的生存期仍较短[3]。TMZ是咪唑四嗪类衍生物，口服吸收迅速，抗肿瘤活性广，生物利用度近100%。TMZ体内不经肝脏代谢，广泛分布于全身，其可通过血脑屏障，在中枢神经系统达到有效药物浓度，脑脊液/血浆药物浓度为30%～40%[4，5]。国外长期大样本的临床研究表明，TMZ可延长患者疾病无进展生存期，提高生存率，改善生存质量，减少疾病痛苦[6]。

本研究结果显示:三维适形放疗联合替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤，患者的CR率为25.8%，PR率为61.3%。患者的平均疾病无进展生存时间为12.4个月，中位疾病无进展生存时间为9.8个月;平均总生存时间为20.0个月，中位总生存时间为16.9个月。1年 PFS为33.7%，OS为65.9%，2年 PFS为5.7%，OS为25.8%。此结果与国内一些学者报道结果相似[7，8]。Corsa等[9]亦发现，术后替莫唑胺联合放疗患者的耐受性好，毒副反应少，且能明显提高患者的2年生存率。

从以上研究可以看出，TMZ联合三维适形放疗可以认为是一种较为理想的恶性脑胶质瘤术后辅助治疗手段，近期疗效良好，且患者的预后较好。本研究由于病例数较少，随访时间较短，尚需要进一步大样本的临床研究和长期的疗效观察。

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