囊性小肾癌与复杂肾囊肿的CT鉴别征象分析

刘 栋，蒋兆贯，顾光官，张 涌，沈 娟

（南京中医药大学附属无锡市中医医院放射科，江苏 无锡 214001）

小肾癌（病灶直径≤3cm）的CT诊断多见报道[1-8]，然而其中囊性小肾癌与复杂肾囊肿的鉴别诊断仍较困难，但术前诊断对治疗方式的选择却意义重大，下面总结本院囊性小肾癌与易误诊复杂肾囊肿各12例进行囊壁厚度等CT鉴别征象价值探讨。

1 材料与方法

1.1 一般材料

收集本院囊性小肾癌病例12例，其中男8例，女4例，年龄35~75岁，平均54岁，其中透明细胞癌10例，腺癌2例。搜集误诊及易误诊为囊性小肾癌的复杂肾囊肿病例12例作为对照，其中男8例，女4例，年龄 24~76岁，平均 52岁。2组病例基本资料无明显临床学差异。所有病例仅4例有镜下血尿，7例腰酸，其余均无明显临床症状，所有病例均术后病理确诊。

1.2 检查方法

采用Toshiba 16层（Aquilion TM 16 CFX）螺旋CT扫描机。扫描参数：120kV，250mA，0.5s/360°，螺距3.2，扫描层厚0.5mm，重建层厚0.5mm。造影剂选用安射力（320mgI/ml），注射速度3ml/s，总量90ml。皮质期、实质期、肾盂期分别延迟30s、65s、5min扫描，扫描期间嘱患者平静呼吸下屏气。扫描后均作0.5mm层厚、0.5mm间隔重建+多平面重建。

1.3 鉴别征象的判别标准

1.3.1 囊壁增厚

因病灶较小（直径≤3cm），参考Bosniak对肾囊性肿物分级标准[9]III级（较复杂囊性肿物，良恶性不确定），囊壁＞1mm为囊壁增厚阳性。

1.3.2 壁结节的显示

因为病灶较小，我们总结后发现，应以囊壁局部增厚较邻近囊壁厚度＞100%为壁结节显示阳性。

1.3.3 囊内分隔的显示

囊内见线条样高密度实质成分为囊内分隔显示阳性。

1.3.4 病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性的判断

病灶与肾包膜相垂直的两侧缘较平直，与肾锥体两侧缘相似，即表示病灶与肾锥体外形一致性阳性。

2 结果

2.1 一般影像表现

平扫两组病灶均为体积较小低密度占位，增强后囊壁轻度强化或无明显强化，部分可见壁结节及囊内分隔，具体征象见表1~4。

2.2 鉴别征象与统计分析

2.2.1 囊壁的增厚

见表1。

表1 囊壁增厚

2.2.2 壁结节的显示

见表2。

表2 壁结节的显示

2.2.3 囊内分隔的显示

见表3。

表3 囊内分隔的显示

2.2.4 病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性

见表4。

表4 病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性

图1 a，1b 形似小囊肿的囊性小肾癌（透明细胞癌）。 图1c，1d 囊内有分隔且病灶肾实质内部分与肾锥体的形态有一致性的肾囊肿。图2a~2d 囊性小肾癌壁结节的显示。Figure 1a,1b.Small cystic renal cell carcinoma same as a small renal cyst(clear-cell carcinoma). Figure 1c,1d.Renal cyst showed formation of septum,and showed configuration coherence between the renal focus and renal pyramid. Figure 2a~2d.Small cystic renal cell carcinoma showed protuberance on the wall.

3 讨论

3.1 囊性肾癌的病理基础

囊性肾癌约占全部肾脏肿瘤的1%~2.5%[10-11]，发病率低、恶性程度低、及时手术预后良好等特点[12-13]。其病理组织学上形成有4种方式：①肿瘤呈囊性生长：细胞癌起源于近曲小管上皮细胞，其中一些以囊性形式生长，逐渐形成大小不等互不相通的多房性肿块，囊内有含量不等的新鲜血液，肿瘤常有假包膜。②肾癌中心供血不足，出血和坏死形成假囊肿。“囊肿”壁厚且极不规则，多为单房。③肾癌起源于囊肿壁。④肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成。当囊肿增大时，肿瘤嵌入到囊肿内。

3.2 CT鉴别征象价值探讨

3.2.1 囊壁厚度

体积较小的囊性肾癌一般不会出现明显增厚的囊壁，所以选取囊壁＞1mm为增厚，本组囊壁增厚10例（83.3%）。部分肾囊肿因炎症、出血刺激，囊壁可有慢性炎症细胞浸润及纤维化致增厚，本组剔除了易于诊断的典型肾囊肿，所以亦有8例（66.7%）囊壁增厚。本组统计学检验无显著差异性，可见囊壁增厚与否对于较小囊性占位性质的判断并不可靠。

3.2.2 壁结节的显示

囊性小肾癌毕竟有肿瘤实质性成分存在，所以壁结节的显示较明显[14-15]，得益于螺旋CT薄层扫描+多平面重建直径＞2mm的小结节亦清晰显示[15-16]，本组12例均可见壁结节。少数复杂肾囊肿因内部纤维间隔亦见“壁结节影”，但螺旋CT薄层扫描+多平面重建观察可明显减低这种假阳性的发生，本组仅1例（8.3%）显示壁结节。本组资料统计学检验有显著差异性。

3.2.3 囊内分隔的显示

本组病例病变体积较小，囊性分隔显示率较低，2种病变显示有分隔的分别为2例（16.7%）和4例（33.3%），无明显统计学差异性。所以当病灶体积较小时此项CT征象无鉴别意义。一般认为囊性肾癌分隔粗细不均，肾囊肿分隔菲薄，而Aubert等报道亦有些囊性肾癌间隔菲薄且光整[17]，单纯从分隔厚薄来判断囊性占位的性质也并不完全可靠。

3.2.4 病灶肾实质内部分与肾锥体的形态一致性

肾囊肿因不具备浸润性生长特点，螺旋CT薄层扫描+多平面重建，肾囊肿肾实质内部分与肾包膜相垂直的两边较平直，与肾锥体外形有一定的一致性，本组有5例（41.7%）。而囊性肾癌浸润性生长，肾锥体之间的肾柱属肾皮质富含血管极易受累，所以即使病灶较小体积时也不会出现上述征象，本组无1例。本组统计学检验此项鉴别征象有显著差异性。

囊性小肾癌与复杂肾囊肿的鉴别诊断常较困难，螺旋CT对壁结节的显示及病灶肾实质内部分与肾锥体外形一致性可在鉴别诊断时提供有力的帮助，而因占位体积较小等因素不能依据囊壁厚度及囊内分隔形态进行鉴别诊断。

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