围手术期抗菌药物应用管理效果评价与分析

(天津市第三中心医院，天津 300170)

针对我院存在的围手术期预防用药时间过长、预防用药使用高档抗菌药物、联合用药不规范等情况，自 2 004年 7 月开始，我院以卫生部颁布实施的《抗菌药物临床应用指导原则》为基础，制定院内抗菌药物使用规范，建立药物分级管理制度，加强对临床医生合理用药相关知识的培训，将合理使用抗菌药物管理作为医疗质量管理的重要指标，严格纳入医生考核，并对管理后的用药情况进行了评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取管理前即 2003年 1～12月“清洁”手术中的甲状腺腺瘤切除术、无张力疝修补术，“清洁—污染”手术中的胆囊切除术、全子宫切除术出院病例 2 93例作为对照组，其中甲状腺腺瘤切除术 52例，无张力疝修补术 60例，胆囊切除术111例，全子宫切除术 7 0例。抽取 2 008年 1 ～12月上述“清洁”、“清洁—污染”手术出院病例 3 16例作为管理组，其中甲状腺腺瘤切除术 5 8例，无张力疝修补术 5 4例，胆囊切除术 127例，全子宫切除术 77例。所选病例均排除营养不良、免疫功能低下，有心、肝、肺、肾等脏器慢性疾患及恶性肿瘤者;以及术前合并其他部位感染，如肺炎、泌尿系感染等[1]。

1.2 研究方法 采用回顾性调查方法对每份入选病历逐项填写自行设计的《抗菌药物使用情况调查表》，其内容主要包括:性别、年龄、住院天数、手术名称、麻醉方式、手术持续时间、抗菌药物种类和名称、给药时间(术前、术中、术后)、给药途径及伤口愈合情况等。将两组调查资料逐项录入计算机，建立数据库，进行 t检验或 χ2检验。根据卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》的相关规定，确定围手术期预防性使用抗菌药物的标准。基本原则:Ⅰ类切口(清洁)手术，在术前 0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过 3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过 24 h，个别情况可延长至 48 h。手术时间较短(＜2 h)，术前用药 1次即可。Ⅱ类切口(清洁—污染)手术，术后可延长至 48 h。抗菌药物的选择，甲状腺腺瘤切除术选用一代头孢菌素;无张力疝修补术选用一、二代头孢菌素;胆囊切除术选用二代头孢菌素，有反复感染史者可选用头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦;全子宫切除术选用二代头孢菌素或头孢曲松、头孢噻肟，并联合甲硝唑;对 β-内酰胺类过敏者可选用克林霉素。

2 结果

2.1 一般情况 对照组和管理组性别、年龄、麻醉方式、手术持续时间、各类手术例数构成比、伤口甲级愈合率及住院天数等均无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 围手术期用药情况 对照组甲状腺腺瘤切除术、无张力疝修补术、胆囊切除术、全子宫切除术围手术期平均静脉使用抗菌药物时间分别为 3.49、4.63、6.14、6.56 d，管理组分别为 0.77、0.89、3.02、3.01 d，管理组均较对照组缩短(P均 ＜0.05)。对照组各类手术停用静脉抗菌药物后口服抗菌药物率分别为 65.39%、86.67%、86.49%、100%，管理组分别为 0、0、7.87%、10.39%，管理组比例均较对照组降低(P均 ＜0.05)。对照组术前 0.5～2 h给药率分别为 0、1.67%、25.23%、0，管理组分别为93.10%、87.03%、90.55%、89.61%，管理组比例均较对照组升高(P均 ＜0.05)。

2.3 抗菌药物的选择 管理组与对照组相比，上述“清洁”、“清洁—污染”手术青霉素的使用比例有所升高(P＜0.05)，三代头孢预防性用药比例有所减少但无显著性差异(P＞0.05)，喹诺酮类使用比例无明显差异(P＞0.05)，“清洁”手术二代头孢使用比例有所升高(P＜0.05)。

3 讨论

抗菌药物不合理使用是各级医院普遍存在的问题，如何加强抗菌药物管理、降低抗菌药物使用率、遏制细菌耐药性的增长是摆在医院管理者面前的重要课题。针对我院抗菌药物使用存在的问题，2004年开始我们采取了一系列管理措施，加强对抗菌药物合理使用的管理，希望达到规范抗菌药物使用的目的:①制度建设:我院以卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》为基础，制定和出版了院内《抗菌药物临床实用指南》，对临床科室的抗菌药物使用进行规范，并作为合理用药管理的规章制度和考核标准。同时建立健全了《抗菌药物分级管理制度》和《抗菌药物使用预警制度》，明确医师使用抗菌药物的处方权限，对于某类药物在短时间内用量发生明显增加，追查原因，杜绝不合理用药的发生。在管理的同时不断摸索经验，2007年建立了院内《不合理用药的问询制度》。对检查中发现的存在异议的用药情况，提交学术委员会进行复核。对确定为不合理用药的问询结果在全院医生范围内进行公布，纳入医生考核，记入医生技术档案。②培训教育:为保证各项管理制度的落实，医院加强对临床医生的培训。对卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的核心内容医院多次聘请院内外专家进行讲座、答疑。在我院《抗菌药物临床实用指南》制定之后，医院将各临床科室常见感染性疾病用药方案在全院范围内进行讨论达 20余次，将《抗菌药物临床实用指南》中强调的用药原则、用药方案传达到每一名医生。对全院临床医生进行问卷调查和抗菌药物相关知识的摸底测试，针对性的开展关于各类抗菌药物相关知识的培训与讲座。③考核兑现:将抗菌药物的合理使用作为临床医生日常考核的重要内容，医务科、感染科每月对抗菌药物使用情况进行检查，发现不合理情况及时反馈，严格纳入考核并记入医生档案。

此次回顾性调查结果显示，管理组与对照组相比围手术期静脉抗菌药物使用时间明显缩短，口服抗菌药物比例显著降低，术前 0.5～2 h给药率显著升高，伤口甲级愈合率及平均住院天数无明显差异。临床医生围手术期预防性使用抗菌药物更加规范、合理，说明医院加强合理用药管理的措施具有可行性和有效性，对促进安全、有效、经济、合理的使用抗菌药物起到了积极的作用。

调查结果发现，抗菌药物使用仍然存在一定的问题，如三代头孢的使用比例过高，氟喹诺酮类药物的不合理使用，“清洁—污染”手术围手术期抗菌药物平均给药时间仍然达到3 d，均不符合卫生部规定的标准。究其原因有以下几方面:①目前的社会大环境对医疗卫生行业冲击，医疗风险加大，在医疗安全和合理用药方面，医务人员更倾向于选择前者。为保证患者术后能够顺利恢复，医生可能会违反合理用药的原则，延长抗菌药物的使用时间，或提高选用药物的档次。②临床医生对抗菌药物的相关知识如抗菌谱、药效学、药代动力学不了解，完全依靠经验用药、习惯用药，用药缺乏针对性[2]。③临床医生过度依赖抗菌药物预防手术感染的发生，而无菌操作意识不强，不注重手术技巧，忽视患者的细节管理[3]。④不排除个别医生一些有悖于医生职业道德的行为。所以，今后的管理工作中，应进一步加强制度建设、完善诊疗规范、注重培训的效果、拓展管理思路，并把抗菌药物合理应用管理作为一项长期的内容纳入日常考核工作中。

[1]孙卫兵.外科手术抗生素的预防性应用探讨[J].医学与哲学，2005，26(10):31-32.

[2]沈燕君，周惟，许兆军，等.综合性医院抗菌药物临床使用调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16(2):201-203.

[3]王淑洁，闻满华.我国围手术期抗菌药物合理应用研究概况[J].中国药事，2008，22(2):170-174.