疗养档案存在的常见问题及对策

吴忠民

疗养档案存在的常见问题及对策

吴忠民

疗案管理；疗养院

疗养档案是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称[1]。随着计算机网络的广泛应用，军队疗养院已正式运行电子疗养档案系统，对规范医护人员的行为，提高疗养工作质量有了很大的促进作用，同样，对疗养档案的质量和管理也有了更高的要求。笔者将本单位2007年以来的疗养档案中常见的问题以及原因和防范对策总结分析如下。

1 存在的问题

1.1 疗养档案首页①填写项目不全或不准确，如无新发现疾病诊断、无过敏药物等；②诊断符合情况填写错误，如对院内感染概念模糊、病理诊断代替临床诊断等；③治疗结果填写混乱，疾病矫治效果等级与评定标准不相符。

1.2 入院记录①完成不及时，疗养档案入院记录和首次疗程记录未按规定时间内完成；②疗养档案内容简单、重点不突出、雷同现象普遍；③医、护记录的时间、内容不吻合；④不按疗养员实际病情书写，用健康疗养记录代替疾病疗养记录；⑤现病史无法反映疾病的发展演变过程，层次不清或缺少必要的诊断和鉴别诊断资料；⑥过去史，个人史、家族史中的重要内容，如过敏史、婚育史等或遗漏、或不准确、或内容相互混淆；⑦体格检查遗漏主要阳性体征、阴性体征，导致诊断缺乏必要的依据；⑧疾病诊断主次混乱无规律；⑨疗养计划针对性不强、内容不完善。

1.3 疗程记录①病情演变过程缺乏必要的分析或分析不到位，特别是出现病情变化时；②重要的辅助检查缺失或结果无记录和分析，异常检查结果不复查；③三级查房记录不全；④疗程记录不按病情需要记录，有的间隔时间超过规定的最长7 d时间，疗程缺乏连贯性；⑤经治医师更换时，无交接班记录；⑥计量单位名称不统一，使用非医学专业术语。

1.4 出院记录①出院小结简单缺项、漏项，出院后注意事项不交待或交待不明确；②出院诊断与入院诊断记录不相符，疾病确诊日期不符合规定或顺序颠倒。

1.5 辅助检查记录①检查报告字迹潦草、表述不准确、不严谨；②检查报告单粘贴顺序混乱不符合规定。

1.6 疗养档案管理①规章制度落实不严，出院后疗养档案不按时归档；②管理机制不完善、不规范，疗养档案修改随意性较大。

2 原因分析及防范对策

疗养院接收的对象以老年病、慢性病患者和相对健康的人群为主，疗养档案问题虽然与疾病的预后和疗养效果无关，也不像医疗医院因病案问题引起的医疗纠纷矛盾那么突出，但同样具有法律效应，是法律的依据，一旦出现纠纷，则是一重大漏洞和隐患，应引起高度重视。笔者认为疗养档案缺陷的原因主要有以下几个方面：①责任心不强，工作粗心、不认真；②规章制度落实不严，缺乏必要的奖惩机制或质量控制不到位；③医护人员业务不熟练，基础知识不牢；④医疗护理工作脱节，相互配合欠妥；⑤法律意识淡薄，自我保护意识不强。针对上述原因，要提高疗养档案质量，预防医疗纠纷，主要应采取以下措施。

2.1 加强疗养档案书写培训，强化专业基础训练对年轻医师特别是新毕业人员要由单位统一组织培训，系统学习《疗养档案书写与管理常规》，使其认识疗养档案的价值和作用，掌握疗养档案书写的基本要求和技巧，提高书写水平。另外，疗养院工作一般季节性非常明显，经过一个淡季后，医护人员往往对文书书写的规定和要求有所生疏和遗忘，因此，在疗养旺季到来之前，应组织医务人员对专业基础知识和有关规章、常规进行学习。

2.2 严格落实规章制度，加强医疗质量控制抓好疗养档案书写质量，重在落实疗养档案书写制度和规章，同时要加强医疗质量控制，从而规范和监督医务人员的医疗行为，切实提高疗养档案的内涵质量。疗养档案质量控制重点应放在疗养档案的形成过程，因此，上级医师、科室主任应及时掌握疗养档案质量动态，发现问题应及时采取有效措施予以解决。机关管理职能部门要定期组织疗养档案质量检查与评比,对检查发现的问题及时反馈给科室，限期改正，并将疗养档案质量与经济效益挂钩，建立必要的奖惩机制，有效地促进疗养档案质量的提高。

2.3 增强工作责任心，强化医护间相互配合工作责任心是干好每件工作的基础，同样疗养档案的书写首先必须要抱着对工作负责、对疗养员负责的态度，严格按照疗养档案书写的规章执行，努力提高书写的水平和能力，及时检查、修改和总结提高。另外，医疗、护理虽然是医学的两个学科，但分工不分家，必须要相互配合、密切协作，才能确保工作中不出问题、少出问题，从而保证医疗质量稳步提高。

2.4 加强法律教育，强化安全意识疗养档案中的许多问题，除少量是技术性问题外，大部分是因为医务人员责任心不强和法律意识、自我保护意识淡薄所致，从思想上就没有把疗养档案书写与医疗安全结合起来。因此，必须认真学习《疗养档案书写与管理常规》、《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等法律法规，从思想上重视，从法律角度去思考，提高法律意识和自我保护意识，从而减少和杜绝疗养档案缺陷。

总之，疗养档案是疗养医疗行为过程的客观记录与文字见证，是医疗、教学、科研、法律等不可缺少的疗养医学资料，严格落实各项医疗规章制度，加强疗养档案管理，是提高疗养档案质量、防范医疗纠纷的重要措施。

[1]曹国英.疗养技术常规[M].北京:人民军医出版社，1999.12-36.

[2010-05-25收稿，2010-06-20修回]

[本文编辑：羡秋盛]

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266071山东青岛，济南军区青岛第一疗养院第一疗养区（吴忠民）