吞咽障碍早期应用鼻饲的观察及护理

靖树新

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

吞咽功能障碍是一些老年慢性病常见表现之一，有调查发现，在老年人慢性疾病(如脑血管意外，帕金森病等)中其发病率可高达20%～40%。吞咽障碍会导致吸入性肺炎、营养不良、脱水等严重的并发症，严重影响了患者的生活质量，甚至导致患者死亡。因此，在工作中对吞咽障碍早期应用鼻饲法显得非常重要。我院2008年9月至2009年9月间对60例吞咽障碍患者予早期鼻饲疗法，取得较好疗效，现报告如下。

1 临床资料

本组60例老年慢性疾病合并吞咽障碍，均经头颅CT检查确诊为初发或再发的急性脑血管病者，男36例，女24例，年龄58～78岁。其中脑出血29例，脑梗塞31例。以洼田氏饮水试验作为吞咽障碍的评测标准,让患者取端坐位, 5 s内将30 ml温水一次顺利咽下,无呛咳为Ⅰ级; 5 s以上分两次将30 ml温水顺利咽下,无呛咳为Ⅱ级; 5～10 s内将30 ml温水一次顺利咽下,但有呛咳为Ⅲ级; 5 s以上分两次以上将30 ml温水咽下,有呛咳,为Ⅳ级;呛咳多次发生, 10 s内全量咽下困难为Ⅴ级。60例患者入院检查均符合Ⅲ级吞咽障碍的标准。

2 观察要点

2.1吞咽梗噎感 患者自觉在吞咽通道的某一部位(如咽部或食管)食团通过不畅,有梗阻感；但仍能不太费力地咽下食物。

2.2吞咽速度减慢 原发性病因引起的吞咽障碍,或食团经过病变部位时部分受阻,均可出现吞咽速度减慢。

2.3误吸 误吸是指饮食等物质进入到声门以下的气道。误吸时一般可引起咳嗽，反射性呛咳;但在某些神经受损或头颈部癌肿患者由于反射的传入通路受阻,误吸时仅有不适感而并不引起咳嗽,此可谓进食发呛。

2.4食物向鼻腔返流 软腭运动失调和软腭麻痹的患者,进食时食物向鼻腔返流,尤其是流汁饮食更为明显,并伴有开放性鼻音。

2.5阻塞感明显,食团通过困难,口涎外溢 在一些咽部或食管晚期癌肿患者,或吞咽通道有严重瘢痕性狭窄者,可出现此种现象。

2.6其他 如急性会厌炎引起咽痛而导致吞咽障碍者;鼻咽癌转移侵犯脑神经。

3 护 理

3.1胃管选择

3.1.1橡胶胃管 橡胶胃管管道厚、管腔小、弹性差、有异味、质量重，对鼻咽黏膜刺激性强,与组织相容性小,可重复灭菌使用,价格便宜,但经灭菌多次后易软,内腔粘连,可用于留置胃管时间短(在7天内)，适合经济困难者。

3.1.2硅胶胃管 硅胶胃管与橡胶胃管相比优点较多,质量轻、弹性好、无异味、与组织相容性大,已逐渐取代与组织相容性小的橡胶胃管;管壁柔软,对患者刺激性小;管腔透明,便于观察管内情况;胃管头端较硬,便于顺利插入;管前端侧孔较大,便于输注食物和引流;末端连接一小塞子,灌注后只需将小塞子塞住末端开口,不必反折末端并包裹纱布,节约卫生材料;一次性使用。患者家属易接受,目前使用较普遍,可用于留置胃管时间较长的患者。

3.1.3新型胃管 胃管整体由硅胶构成,全长96 cm,前端有引流孔5个,每孔直径0.1 cm。

3.2胃管置入

3.2.1方法 由于吞咽障碍患者不能配合作吞咽动作,常规法插胃管易进入气管而至失败。我们采用侧卧位置胃管法,患者取侧卧位,操作者面向患者由一侧鼻孔将胃管插入[1]。此法不需要患者做吞咽动作,成功率98%,且也可适用于脑出血急性期、有明显颅内压增高患者及颈强直患者。

3.2.2插胃管的长度 传统的插管长度是从发际至剑突或鼻尖至耳垂再至剑突的距离。成人食管长度为25～30 cm,咽部长度约为12 cm,鼻部长度约为8 cm,总长度为45～55 cm,所以理论上插入胃管长度45～55 cm[2]。胃管有3个侧孔,从顶端至第3个侧孔的距离为10 cm。从解剖学角度讲,此长度鼻饲管侧孔不能完全进入胃内,即第2侧孔、第3侧孔在食管下段。如果能够根据病人的具体情况,延长插入的长度,对有效减少鼻饲并发症很有益处。

3.2.3留置胃管的更换时间 插管次数频繁易损伤鼻黏膜,破坏机体平衡,降低机体抵抗力,增加感染机会,同时导致患者精神紧张;过度刺激可引起异常的神经反射,造成肺通气障碍,引起脑缺氧、肺水肿等,从而加重病情;反复更换胃管容易造成食道黏膜的损伤，但若留置时间过长，不仅降低鼻黏膜正常生理功能,导致鼻黏膜水肿、溃疡,还可造成导管老化、断裂等并发症。鼻饲橡胶胃管患者7天更换l根胃管,改插另一侧鼻孔,以预防鼻、咽黏膜刺激性损伤。而硅胶管胃管目前没有明确界定留置时间,差异较大,长短不一。长期鼻饲患者每4周应更换1次硅胶胃管[3]。如果是人为因素改变的胃管结构,更应按规定更换。

3.3长期留置胃管护理

长期留置胃管对患者心理、生理都是一种创伤,容易引起呼吸道感染,口腔、鼻咽喉部溃疡，食管、胃黏膜糜烂等并发症,因此应加强护理。

①每日晨间护理时,测量胃管长度,用生理盐水棉棒清理鼻腔,温毛巾擦拭鼻翼、脸部后更换胶带。②严密观察患者鼻腔情况,雾化吸入每日2次, 适当使用薄荷油和呋麻液交替滴鼻，以收缩黏膜血管,防止黏膜充血水肿,减轻胃管对鼻咽黏膜的刺激。同时做好口腔护理。如有脓性分泌物或局部红肿疼痛较明显时,立即更换胃管至对侧或拔出胃管,正确使用黏膜保护剂和抗生素。③每次鼻饲后用温开水冲洗胃管,冲洗时用手旋捏胃管,以免食物残留在管壁上。④鼻饲时严格遵守无菌原则及鼻饲饮食配制原则。胃管外端口盖帽或用无菌纱布包裹,且每日更换纱布,减少胃管感染机会。⑤避免鼻饲误吸的危险,护士应掌握预防对策,首先每次鼻饲前均需验证胃管位置正确,吸尽气管内痰液防吸痰呛咳。鼻饲时应取半坐卧位,借重力作用可防止反流、误吸。注入食物前应将胃内残留液抽出,如鼻饲前抽出100 ml,应适当延长间隔时间。鼻饲后30 min内不可翻身,严密观察,若患者突然出现呼吸道分泌物增多时,应警惕有无胃内容物反流误吸,出现误吸尽早处理以防意外发生。⑥鼻饲患者回家时,护士应向家属及陪伴详细讲解相关知识,如教会正确鼻饲和防止胃管污染及注意事项,检查胃管是否在胃内,定期到医院更换胃管,如有异常情况,拨打咨询电话或者到医院处理,紧急情况拨急救电话,上门处理。

3.4健康教育

护士应针对病人及家属的具体情况，采用有效的沟通技巧，将鼻饲的相关知识、操作技能，逐步对其家属进行宣教、示范，出院前对其掌握程度进行评估，对其存在的问题予以强化训练。有研究[3]报道，家属参与鼻饲营养护理可减少吞咽障碍病人鼻饲过程中胃肠道反应的发生，有利于提高营养支持的效果，也有利于家属掌握鼻饲护理知识，及早接纳需长期鼻饲的家庭成员。在恢复期，应加强舌根咀嚼肌的运动，如伸舌、吹气、憋气动作训练，提高咽下反射的灵活性，防止误吸，必要时进行饮水和摄食等早期康复训练。

[1] 张静萍.危重患者难置性胃管的置人方法改良与运用[J].贵阳医学院学报, 2006, 31(1): 85-86.

[2] 刘彭,栾蕊.关于胃管插入长度的几点体会[J].农垦医学,2003,25(5)：384.

[3] 朱玉芹,王英.鼻饲硅胶胃管更换时间的探讨[J].护理杂志，2001，16(12)：712.