胆源性胰腺炎 45例手术时机选择对比分析

西安市长安区医院外科(西安 710100)王忠义

目前,对于急性胆源性胰腺炎(Acute gallstone pancreatitis,AGP)的手术时机一直存在着争议。我院于 2002年 2月至 2008年 12月间收治轻型 AGP 45例,现结合国内外文献,对轻型 AGP的手术时机分析探讨如下。

资料与方法

1 临床资料 本组 45例,其中男 15例,女 30例;年龄 18～ 69岁,平均 50.6岁。首次发病 31例,再次发作 14例。本组 45例均有右上腹或上腹部疼痛,伴腰背部胀痛。入院时体温 37.1～39.1℃。皮肤、巩膜轻至中度黄染 24例。本组均有右上腹或上腹部压痛,反跳痛轻,Murphy征 (±)。可触及肿大的胆囊者 8例。实验室检查:本组白细胞及中性粒细胞均偏高;血、尿淀粉酶均高于正常,血淀粉酶 546.3±247.3U/L,尿淀粉酶 1185.5±358.2U/L。 肝功能检查:TBIL升高(58.4或 8.9 μmol/L)28例,均以 DBIL增高为主。 影像学检查:发病时 B型超声检查提示胆囊结石 45例,其中,胆囊多发小结石 39例。 B型超声检查显示胆总管末端小结石 29例。B型超声或 CT检查提示胰腺增大 26例,胰周有渗出 9例。 B型超声检查胆总管直径＞ 1.0cm28例。 LC手术前 2～ 3d行 MRCP检查未见胆总管结石 16例。

2 诊断标准 轻型 AGP的诊断标准:①有胆绞痛病史。②上腹部压痛。③血、尿淀粉酶明显升高。④生化检查血清胆红素 4 μ mol/L。⑤B型超声或 CT或M RCP检查提示胆道结石伴胆总管扩张和胰腺肿胀。⑥仅有轻微的脏器功能紊乱,无明显的腹膜炎体征及严重代谢紊乱等重型急性胰腺炎的临床表现。关于急性胰腺炎的诊断,按中华医学会胰腺外科学组 1996年推荐的“急性胰腺炎临床诊断及分级标准”,ApacheⅡ评分在 8分以下诊断为轻型 AGP。将符合上述诊断标准的 45例分为两组:早期手术组(A组):入院 48h内手术 19例;延期手术组 (B组):入院 48h后,同一住院时间内手术 26例。

3 治疗方法 所有病人入院后先予积极非手术治疗,包括禁食、胃肠减压、防治休克、解痉止痛、抑制胰腺分泌、抗感染等措施。45例均行手术治疗。A组 19例中,行胆囊切除+胆总管探查+胰周引流术 18例,行胆囊切除加胰周引流术 1例。 B组 26例中,经非手术治疗临床症状消失,血、尿淀粉酶恢复正常后,行腹腔镜下胆囊切除术 16,行开腹胆囊切除+胆总管探查术 10例。

结 果

全组无手术死亡病例。A组平均住院时间为 25.3±5.4d,入院后手术时间平均为 0.9±0.4d。术后发生胆漏 2例,切口感染 2例,消化道出血 2例,胰周积液并感染 1例,均经保守治疗治愈。胆总管探查率 94.8%,胆总管探查阳性率 44.8%。 B组行 LC术者平均住院时间为 15.8±4.2d,入院后手术时间平均为 12.6±0.8d,无术后并发症发生;行开腹手术者平均住院时间为 22.6±3.8d,手术时间平均为 14.5± 1.8d,术后并发切口感染 1例,胆总管探查率 38.3%,胆总管探查阳性率 89.6%。LC手术可明显缩短住院时间;A组术后并发症发生率较 B组升高,提示轻型 AGP的术后并发症发生率与手术时机有关;与早期手术相比,延期手术可降低胆总管探查率及提高探查阳性率。

讨 论

胆源性胰腺炎在手术时机上一直存在着不同意见[1]。主张早期手术者认为,AGP是由于结石阻塞Vater壶腹所致,早期手术去除嵌顿结石,能防止发生进行性胰腺坏死,提高生存率。提倡延期手术者认为,由于绝大多数嵌顿的细小结石最终将自然排出,不会影响病程结果。AGP的严重性是有发作时组织破坏程度所决定,并不会因早期手术而改善病情。本组结果表明,轻型 AGP手术时机对病死率没有影响。由此可见,轻型 AGP无论早期手术还是延期手术都是安全的。但早期手术并发症的发生率较延期手术者显著增高。因此,我们对轻型 AGP主张首先采取积极非手术治疗,包括禁食、胃肠减压、合理的 TPN、抗生素应用、解痉和抑制胰腺外分泌等,待炎症发作消退后再行手术治疗。目的是防止急诊手术对炎症期的胰腺再一次损害,从而减低手术的风险性,减少术后并发症的发生。

有研究表明,84%～94%的 AGP病人在发作后不久胆管结石能自然经 Vater壶腹排入肠管[2]。在非手术治疗后判断是否仍有胆总管结石存在对决定是否行胆总管探查极为重要。我们对延期手术的病人术前 2～3d常规行 B型超声及 MRCP检查。因为有诱发胰腺炎的可能性,不主张首先行 ERCP检查。对于M RCP确定无结石的病人行常规 LC手术,有手术创伤小、疼痛轻、恢复快和并发症少等优势,符合手术微创化的趋势。对于术前 ERCP检查仍有胆总管下段结石的病人,则行开腹胆囊切除加胆总管探查术。本组结果表明,延期手术较早期手术胆总管探查率明显降低(P＞0.05);胆总管探查阳性率为 89.6%,较早期手术明显升高(P＜0.05)。因此,延期手术术前可详细检查胆管,在明确诊断和炎症消退的情况下,避免不必要的胆道探查及提高胆总管探查阳性率。值得注意的是,部分胆总管下段结石的病人在麻醉后由于 Oddis括约肌松弛,结石可自行脱落至十二指肠。因此,对于术前拟行胆总管探查的病人,如果术中可经胆囊管行纤维胆道镜胆总管探查或胆管造影检查,可明显减少不必要的胆总管切开探查 T管引流术。

有研究发现,等待手术的病人有 20%～ 60%经历了 1次胰腺炎复发和 6个月之内第 2次发作[3]。本组45例中有 14例为再次发作,占 31.1%。大多数胰腺炎再发是因为结石再次经胆囊逸出继发胆总管结石,再发胰腺炎。两者时间间隔越大,再发的可能性也越大。因此,轻型 AGP最佳手术时机是炎症发作消退、血清淀粉酶降至正常后首次住院期内 2周左右。但在非手术治疗期间如出现阵发性上腹部绞痛,经解痉治疗无效;黄疸明显加深;体温持续高于 39℃;有明显腹膜炎表现;胃肠减压管未抽出胆汁性胃液;血、尿淀粉酶持续升高;B型超声显示胆囊肿大,M RCP检查明确仍有胆总管下段结石存留,则不应一味强调非手术治疗,而应考虑及时中转手术治疗,以免发展为重症胰腺炎。

[1]Kelly TR,Elliott DW.Proper timing of surgery for gallstone pancreatitis.Am J Surg,1990,159(3):361.

[2]张 跃,顾汝军,涂传全.急性胆石性胰腺炎的外科治疗.肝胆外科杂志,1998,6(6):361.

[3]Yan MX,Li YQ.Gallstones and chronic pancreatitis:The black box in between.Postgrad Med J,2006,82(4):254-258.