损伤控制性手术治疗严重胰腺损伤 32例分析

青海省人民医院急救中心(西宁 810007)樊建林 公保才旦 陈光安 钱惠岗 卓么加

损伤控制性外科(Damage control surgery,DCS)是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略[1]。虽然创伤治疗,重症监护以及各种生命支持治疗的水平不断的提高,但严重胰腺损伤(Ⅲ～Ⅴ ,AAST-OIS分级)的病死率仍高达 50%[2],2001年 1月至 2009年12月我院根据这一策略在严重胰腺损伤的救治中取得了一定的成效,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组资料共 32例,其中男 25例,女 7例,年龄 21～ 58岁,平均 35±3.6岁。损伤严重度评分(ISS)23～57分,致伤性质及原因:闭合性损伤 23例(71.9%)。其中车祸及挤压伤 15例,钝击伤 3例,坠落伤 5例;开放性损伤 9例(28.1%),其中锐器伤 4例,枪弹及爆炸冲击伤 5例。所有患者在接诊时均有休克表现,其中中度休克 10例,重度休克 22例。合并伤:单纯胰腺损伤 3例(9.4%),29例(90.6%)合并其他脏器损伤,其中合并肝和(或)脾破裂 17例,十二指肠破裂 14例,空肠破裂,肾挫伤各 5例,胃挫伤 7例,结肠破裂 4例,胸部损伤 6例,骨盆、四肢骨折 8例,门静脉损伤 3例,严重颅脑损伤 4例。有 2处合并伤者 13例,3处以上合并伤者 19例。根据剖腹探查术中所见,按照 1994年美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺损伤分级诊断标准,本组 32例胰腺损伤均在Ⅲ级以上,其中Ⅲ级 12例,Ⅳ级 14例,Ⅴ级 6例。

2 治疗方法 所有入选病例入院后均按多发伤救治原则救治,在积极抗休克急救处理的同时进行急诊剖腹探查手术,初期手术以止血和控制污染为主,优先处理最致命的创伤。对 12例Ⅲ级胰腺损伤(10例有合并伤),其中 8例为远端胰腺实质裂伤伴主胰管损伤,4例为远端胰体、尾部横断伤,Ⅰ期均采用简单清创、创面缝扎止血,近端主胰管缝扎,远端主胰管内置管外引流,胰床放置双腔负压引流管。Ⅱ期行胰体尾加脾切除术。对 14例Ⅳ级胰腺损伤(13例有合并伤),其中 7例近端胰腺实质裂伤未累及壶腹部且主胰管完好者,Ⅰ期创面清创、缝扎止血,行改良 Cogbill手术,胰腺清创区放置双腔负压引流管。Ⅰ期手术后 2周左右有 5例用可吸收缝线缝闭的幽门自行再通,剩余 2例Ⅱ期在内镜下行幽门扩通。2例近端胰腺实质严重裂伤累及壶腹部者,Ⅰ期行胰头十二指肠切除,幽门、近端空肠缝闭,胆管、胰管外引流。Ⅱ期行消化道重建术。另外 5例近端胰腺横断伤者,Ⅰ期创面清创、缝扎加无菌纱垫填塞止血,近端胰腺(含主胰管)缝扎,远端主胰管内置管外引流,胰腺清创区放置双腔负压引流管。Ⅱ期取出填塞物,将远端胰腺与空肠行 Roux-en-Y吻合。对 6例Ⅴ级胰头广泛毁损伤、伴严重十二指肠损伤者,Ⅰ期行胰头十二指肠快速切除,幽门、近端空肠缝闭,胆管、胰管外引流。Ⅱ期行消化道重建术。Ⅰ期手术后的患者在 EICU内继续行早期损伤控制性复苏(Damage control resuscitation,DCR)[3]与生命器官的支持,包括输注新鲜冰冻血浆,红细胞悬液以纠正其低血容量休克,补充凝血因子,纠正酸中毒和低体温;并使用生长抑素及抑肽酶类的药物抑制胰腺分泌;肠内或肠外营养支持;广谱抗生素联合应用预防和控制感染;同时积极治疗合并伤。在首次手术后 24～ 48h,患者基本生理功能基本恢复正常后,再分别行相应的确定性手术治疗。

结 果

本组 32例患者中,痊愈 26例,治愈率 81.3%;死亡 6例,病死率 18.7%。死亡原因:1例Ⅲ级胰腺损伤因合并严重颅脑损伤,持续昏迷,于Ⅱ期手术后 9d死于严重肺部感染;3例(Ⅳ级 1例,Ⅴ级 2例)胰腺损伤因合并伤多、且伤情危重,分别于Ⅱ期手术后 6d、7d、8d死于多器官功能衰竭(MOF);另外 2例(Ⅳ级,Ⅴ级各 1例)也因均有严重的合并伤,分别于Ⅱ期手术后5d、6d死于弥散性血管内凝血(DIC)。Ⅱ期手术后发生胰瘘 5例,均经营养支持、抑制胰液分泌、有效引流等措施治愈。并发胰腺假性囊肿 3例,2例经手术治愈,另 1例经多次穿刺引流治愈,其余病例未出现胰腺手术并发症。

讨 论

由于胰腺特殊的解剖位置和复杂的功能,胰腺损伤后手术复杂且并发症多,手术死亡率平均高达 20%以上[4],严重胰腺损伤的手术死亡率就更高。对于胰腺损伤较轻的病人往往按常规处理就可以达到预期的治疗效果,但是对于生理功能严重衰竭的严重胰腺损伤病人如施行复杂的手术则将超过其生理潜能,带来负面结果。根据传统的观点,患者需在生命体征平稳后方可接受手术治疗。但如果创伤患者失血等状况不及时纠正,机体将会出现生理功能耗竭死亡三角[5],导致患者死亡。所以,适时、恰当的手术干预,应成为急救的关键性手段。二十多年来,DCS由于良好的治疗效果,已逐渐成为严重创伤救治的一个重要原则,并取得了较大的进展[6]。损伤控制性手术(Damage control operation,DCO)成功与否的关键,取决于采取 DCO的时机,快速地损伤控制和适时地完成手术。本组所有病例均及时行 DCO和围手术期的 DCR等综合救治,死亡 6例,均与合并伤较重有关,非胰腺损伤处理不当所致。

1 严重胰腺损伤控制性手术 目前腹部创伤患者采用 DCO的指征有逐渐放宽和细化的趋势,在胰腺严重损伤后,可积极按相关指征决定施行 DCO,应避免对手术的决心犹豫不决,而在有效止血前过度地复苏治疗,这样只会延误病情。根据 DCS的处理原则,对于严重创伤患者,应在入院前 120或急诊医师接诊时即给予积极保温、静脉输注温热的液体、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液等 DCR措施进行复苏。同时通知手术室准备独立调温手术间,手术床铺变温毯等,备足量新鲜冰冻血浆,同型红细胞悬液和冷沉淀供术中、术后复苏使用。此外,虽然要求初步判断伤情与抢救生命同步,但由于胰腺特殊的解剖特点,大多数严重胰腺损伤都合并其他脏器的损伤,且辅助检查诊断率并不高,极易误、漏诊[7]。因此,术前不应浪费过多时间去判断局部伤情,可在手术探查中根据腹膜、大网膜皂化斑,小网膜囊及脾蒂等血肿、胆汁黄染和积气及腹腔内不明来源的血块或棕色液体等相关指征判断胰腺损伤情况。美蓝胰组织内注射法可判断胰管损伤的情况,为胰腺手术方式的判断做准备。本组 32例患者,损伤周围胰腺组织术中均注射 4倍稀释的美蓝,根据美蓝染色区域,对断裂小胰管进行妥善的缝扎处理,可为 DCO后的再次确定性手术打下良好的基础,同时也可减少患者术后发生胰瘘的概率,再次手术后大多数患者(27例)未发生胰瘘,效果良好。 DCO开始后,及时控制出血,彻底清创止血,保存胰腺功能,充分引流及恰当处理合并伤是最根本的原则。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤,DCO方式不同:(1)对于胰腺Ⅲ级损伤,可选择快速胰体尾切除(保留或不保留脾脏)或止血、简单清创后保留胰腺,胰腺清创区断面褥式交叉缝合,结扎近端主胰管,远端主胰管内置管外引流,胰床放置双腔负压引流管。本组 12例Ⅲ级胰腺损伤在 DCO时,均未切除胰体尾,仅采用后一种处理措施。还有 5例Ⅳ级近端胰腺横断伤者,也按该措施处理并加纱布填塞,由于有效的手术处理方式,结合双腔负压引流管良好的引流作用,从而控制了病情进展,降低了胰瘘带来的风险,为再次手术赢得时机。(2)胰腺Ⅳ级损伤,可以根据损伤具体情况选择 DCO方式:①改良 Cogbill手术:适用于近端胰腺损伤未累及壶腹部且主胰管完好者。胰腺损伤区止血清创缝扎处理后,不再切除胃窦及迷走神经,仅修补十二指肠裂口,切开胃窦,用可吸收缝线自腔内荷包缝合阻断幽门,置胃管减压,缝合胃窦或行胃窦空肠吻合,空肠近端双造口置双管,1根置入十二指肠减压,1根置入远端空肠作为肠内营养管。这样可缩短手术时间,且可使肠内容流向暂时性转流,待缝线吸收后,生理通道还有可能自行恢复再通,效果良好。②胰十二指肠切除,但不重建消化道:适用于胰头部较胰头裂伤出现难以控制的大出血;伴胆总管下段、Vater壶腹损伤或胰管断裂者。胰颈横断并褥式缝合,幽门、近端空肠横断并缝闭,迅速切除胰头、十二指肠。若使用闭合器,则更能缩短手术时间。胆总管、胰管置管引流胆汁、胰液,放置双腔负压引流管。待病情稳定后再重建消化道。(3)对于胰腺Ⅴ级损伤,胰头部、十二指肠严重广泛破坏时,亦选用胰十二指肠切除,但不重建消化道。本组部分Ⅳ级,全部Ⅴ级胰腺损伤患者均在急诊条件下完成胰十二指肠切除,耗时并不多,且术后止血效果极好,在 EICU平稳度过生理机能紊乱期,均耐受了再次确定性手术。本组患者未出现关腹困难及术后严重的腹腔间隙综合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)。

2 严重胰腺损伤 DCO的后续治疗 ①EICU治疗:DCO结束后,在 EICU行 DCR及生命器官的支持等综合救治。继续采取各种复温措施恢复热平衡,纠正凝血功能障碍,采用以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量,在最初的 24h内按新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞悬液 1∶2的比例进行输注,最大程度地减少晶体液的输入,遇有血压极低状态的情况,每分钟可同时用微量泵泵注多巴胺 5～20 μ g/kg和(或)去甲肾上腺素 0.01～ 0.5 μ g/kg以提升血压,同时要酌情给予补充血小板、冷沉淀及重组Ⅶa。复苏目标为:HR≤120次 /min;BP90/60mmHg;CVP 6～ 8mm Hg; 尿量 0.5～1ml/min;混合静脉血氧饱和度 75%;Hb 80～ 100g/L;HCT 0.30～ 0.35。改善循环与氧供是纠正酸中毒的重要措施,一旦机体得到充分复苏和加温,酸中毒多可自行缓解,一般不需使用碳酸氢钠。胰腺严重损伤后,由于创面组织可激活胰酶,腐蚀局部组织,导致再次手术失败或术后发生胰瘘、胰腺假性囊肿等并发症,因此早期使用生长抑素、5-Fu等抑制胰液分泌,配合双腔负压引流管术后持续低负压引流是非常重要的。本组患者均采用此方法,再次手术时,局部组织的条件均能符合吻合等相应手术要求。此外,应用糖皮质激素及乌司他丁、血必净等抑制炎症递质,减轻应激反应;广谱抗生素联合应用预防和控制感染;应用抑酸剂保护胃黏膜;肠内或肠外营养支持等都是必不可少的。同时手术医师在 EICU还要完成对合并伤的再次检查,避免漏诊,也是不可忽略的原则。DCO术后 24～ 48h,患者复苏成功,生理潜能初步改善后,行Ⅱ期确定性手术治疗。②Ⅱ期(再次)确定性手术:对于胰腺Ⅲ级损伤的 12例患者,Ⅱ期手术时,均采取胰体尾加脾切除术,效果良好。虽有文献[4]报道可选用保留脾脏的胰体尾切除术,但作者不主张对遭受严重创伤的机体再进行更为复杂、繁琐的手术。对 5例近端胰腺横断伤的病例,恐将其远侧大部分胰腺组织切除,日后带来胰腺内、外分泌功能不足而严重影响患者生活质量的弊端,Ⅱ期只好行远侧胰腺与空肠 Roux-en-Y吻合术。对 7例行改良 Cogbill手术者,Ⅰ期术后 5例可吸收缝线缝闭的幽门自行再通,2例由于局部水肿严重等影响,Ⅱ期内镜下行扩开消化道,最后亦痊愈。对 8例Ⅰ期行胰十二指肠切除者,再次手术时行包括胰肠、胆肠和胃肠吻合术的重建消化道手术。由于手术要求吻合区解剖层次清晰,首次与再次手术之间的时间不应超过 48h,避免过长的时间间隔导致局部过多黏连等造成再次手术时的解剖困难。此外,对于需要再次手术的合并伤,可按原则处理。

总之,对于严重胰腺损伤的患者,如符合 DCS指征,应根据损伤部位和程度,积极选用适宜的手术方式治疗,同时注意围手术期的复苏救治,达到挽救生命,减少创伤后并发症的治疗目的。

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