关节镜治疗踝关节软组织撞击综合征 1例报告

刘宇,施晓明,王静成,颜连启,王骅

(江苏省苏北人民医院骨科,江苏扬州 225001)

1 病 例

患者,男,25岁,因扭伤后右踝关节反复肿痛 6个月来院就诊。患者 6个月前下楼内翻扭伤后右踝关节反复肿胀疼痛,影响正常行走。查体：右踝关节局限性肿胀,皮色正常,皮温不高,内翻应力实验呈阳性,抽屉及撞击实验呈阳性。应力位 X线片显示右外踝关节间隙略增大,未见明显骨折征象。血常规及血沉、C反应蛋白检查未见明显异常。诊断：右踝关节软组织撞击综合征。患者于关节镜下手术治疗,术中见踝关节下胫腓关节前外侧可见滑膜增生炎症,增厚,前距腓韧带损伤瘢痕化,形成半月板状改变。镜下行撞击实验证实关节内嵌顿的存在,距骨前缘软骨磨损,局部剥脱,关节内可见软骨碎片,予刨削器、等离子射频处理滑膜、磨损软骨及距腓韧带,反复冲洗抽吸彻底清理碎屑后,再次镜下行撞击实验,确认踝前外侧无关节内撞击后,冲洗关节。滑膜组织送病理提示纤维结缔组织,慢性滑膜炎症。术后 1周肿胀明显消退,检查踝关节肿痛明显改善,行踝关节屈伸锻炼,3周踝关节屈伸范围明显改善,轻度不适,患肢开始下地部分负重。术后 1年余随访,已无肿痛,行走正常,查体示踝关节无明显肿胀、压痛,内外翻应力实验呈阴性,抽屉及撞击实验呈阴性。

2 讨 论

大多数踝关节扭伤的患者经过休息、制动、外固定、理疗或药物治疗可获痊愈。但踝关节扭伤后长时间肿痛且经非手术治疗无效者临床很常见,然而却未引起足够的重视。有学者发现距腓前韧带撕裂并陷入踝关节前外侧沟中形成半月板样损伤,切除这种损伤可缓解关节肿痛,并提出了将踝关节无骨折脱位的长期肿痛称为踝关节软组织撞击综合征,并认为关节镜下切除这些病变组织可缓解疼痛及肿胀,优良率达 75%～85%[1]。根据损伤部位不同,又可分为踝关节前外侧、前内侧和踝前软组织撞击综合征[2]。 Henderson等[3]关于踝关节撞击综合征的临床研究显示,62例患者发生软组织撞击的 25处部位中,内侧撞击占 32%,前侧为 8%,前外侧占 60%。颜冰等[4]在治疗 22例踝关节软组织撞击综合征术中关节镜检查发现 22例均为前外侧撞击。焦晨等[5]在一项研究中,关节镜检查发现前内撞击共 11处(35.48%),前外撞击共 19处(61.29%),外侧撞击 1处(3.23%)。有学者指出该现象的发生可能与踝关节内翻伤易造成前外侧关节囊、韧带损伤后形成撞击软组织有关。此外,位于前外侧间隙内下胫腓前韧带远侧束的异常增厚是造成撞击的重要因素之一,也是前外侧撞击发生率高于内侧的因素之一[6]。而且研究发现踝关节撞击综合征常合并距骨软骨损伤[7]。结合本病例,踝关节过度内翻发生外侧韧带撕裂,外侧关节间隙增大,致使撕裂韧带的游离端嵌夹于关节间隙内,引起前外侧的撞击,在关节间隙内经长期挤压、磨损,导致距骨局部关节软骨损伤、剥脱及滑膜炎形成,引起关节的反复肿痛,术中所见及术后病理也相符。诊断主要依靠物理检查及 M RI,踝关节撞击试验的敏感性为 94.8%,特异性 88%,准确性较高,具有较高的诊断价值[8]。常规核磁共振检查的准确性并不高,核磁共振造影可能有助于提高诊断的准确性。核磁共振造影检查对前外侧软组织撞击综合征诊断的准确性可达97%,敏感性 96%,特异性 100%[9]。此病的治疗可以分为保守治疗和手术治疗。但制动休息、理疗等保守方法很难解除根本病因,常需手术彻底治疗。有学者总结具体的手术指证主要包括以下几点：a)踝关节扭伤后,非手术治疗 6个月以上仍有肿痛,活动受限者;b)踝关节骨折脱位,手法复位 1年后,踝前仍肿痛,活动受限;c)踝关节骨折脱位,切开复位内固定术后 1年以上踝前仍肿痛者,在取出内固定物同时行关节镜检及镜下手术;d)踝关节扭伤后肿痛,X线片无明显异常,可进行关节镜下检查及手术[10]。踝关节镜的优点已无需赘述,但因踝关节间隙狭窄,且不在一个平面,活动范围小的解剖特点,近年来出现钬激光的应用使踝关节镜手术更显优势[11]。但相关报道射频治疗踝关节软组织撞击症也可取得满意疗效[4],本病例在膝关节镜系统、刨削器及等离子射频消融下完成,并取得满意疗效。且有报道对射频处理后的软骨创面进行组织学检查,发现其深层软骨组织细胞仍然存活,胶原组织仍然正常[12],未增加医源性损伤,切割组织同时产生热效应使组织产生收缩,从而达到止血功效。

总之,临床上踝关节软组织撞击综合征的一个常见病因是创伤,而临床诊断主要依靠物理检查及核磁共振(造影),关节镜下利用刨削系统、等离子射频等则是较好的治疗方法。

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