雷忠义主任医师治疗血瘀证经验管窥

于小勇 武学萍 范 虹 刘超峰 雷 鹏 指导:雷忠义 陕西省中医医院肾内科 (西安 710003)

雷忠义,国家级名老中医、主任医师、博士生导师。雷老对内科杂病的诊治具有丰富的经验,上世纪 70年代即提出“痰瘀致病”理论,近年来丰富发展了该理论,指出痰瘀致病是内科疑难杂症必经病理阶段,毒是痰瘀的进一步发展,同时毒亦可直接致瘀,痰瘀毒互为因果;先后研制了“单蒌片”、“单曲胶囊”等中药新药,荣获省级科技进步奖。雷老对于血瘀证的经验尤为独到,提出“久病致瘀,新病未必无瘀”,“瘀血致病当分急慢”,“瘀血致瘀”,“瘀久生毒”,“缺血之处必有瘀血”新论,临证重视甲床色泽变化及舌下脉络,重视血瘀证的病因诊断,强调辨证论治与辨因论治相结合,善用虫类药及引经药。

瘀血,是指体内血液停和 /或滞所形成的病理产物,属于继发性病因范畴。包括离经之血积存体内,以及血运不畅而阻滞于经络脏腑的病理变化。江河无逆流之水,脏腑无逆行之血,上行出血不比下行出血,必有残余之血[1]。雷老进一步扩展了瘀血定义,认为凡“出血必有瘀”,离经之血不必分上行下行。瘀,有瘀积、瘀滞的意思。 《说文解字》曰:“瘀,积血也。”瘀血,在中医文献中有血菀、死血、凝血、留血、恶血、坏血、干血及蓄血等名称。

师古而不泥古,血瘀证病因病机新说 《素问◦调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩。”《灵枢◦百病始生》说:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,...凝血蕴裹而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”《灵枢◦禁服》说:“陷下者,血脉结于中,中有著血。”《素问◦调经论》说“孙络外溢,则有留血。”《灵枢◦贼风》说:若有所堕坠,恶血在内而不去。”论述了血瘀证的病因病机。并提出“结者散之”、“留者攻之”、“实宜决之,菀陈则除之”、“气虚宜掣引之”等治则。张仲景之《伤寒杂病论》最早提出瘀血病名,系统论述了蓄血证治,创制了桃仁承气汤、抵当汤、下瘀血汤等十多首活血化瘀方剂。王清任[2]对血瘀证论述最为详尽,丰富和发展了补气活血和祛瘀活血等治法,并首次指出局部瘀血证的立法方药,创立通窍活血汤治头面四肢血瘀之证,血府逐瘀汤治疗胸中血瘀之证,膈下逐瘀汤治肚腹瘀血之证,少腹逐瘀汤治少腹积块疼痛,身痛逐瘀汤治疗痹证,补阳还五汤治半身不遂和瘫痿等。王氏是雷老最为推崇的血瘀证诊治医家,在多年的临床实践中,雷老继承发展了王氏血瘀证理论,提出了血瘀证病因病机新的观点。

雷老认为瘀血病因,大体有两个方面:一是由于内外伤,或其他原因引起出血,离经之血积存体内,形成瘀血;二是外感六淫、疠气,内伤七情,或饮食、劳倦、久病、年老等,导致人体气虚、气滞或血寒、血热,使血行不畅而凝滞,从而产生瘀血。这些致瘀因素可以反复致瘀,致使局部瘀血转变为全身瘀血,轻度瘀血转变为重度瘀血,慢性瘀血急性加重,易治性瘀血转变为难治性瘀血,实证更实、虚证更虚或虚实并见。

瘀血致病当分急慢,外伤或离经之血、外感六淫、疠气导致的瘀血多属急性瘀血;内伤七情,或饮食、劳倦、久病、年老、陈旧性出血等所致多为慢性瘀血。

气血关系是血瘀证最常见的病因病机,无论气滞、气虚、气逆、气陷皆可致瘀,但以虚实之分。寒热皆可为瘀,“寒凝血泣”属于外寒,阳虚内寒,无以温煦、推动血液也可致瘀;久病致瘀,新病未必无瘀,如外感热病致瘀属于毒邪致瘀,具有急剧、快速、凶险等特点,内热为瘀,血受热则煎熬成块。病理产物(瘀血、痰饮、水湿)致瘀,如瘀血致瘀,局部血运停滞,影响全身气血运行,加重已有瘀血和导致新的瘀血产生。瘀血日久化热生毒加重瘀血,外感热毒夹瘀产生变证、坏证、危证。缺血之处必有瘀血,当分虚实以辨,气(阳)虚鼓动血液无力,血行缓慢、瘀滞,下游机体缺血;病理产物(瘀血、痰饮、水湿)直接堵塞脉络,而上游机体瘀血,下游机体缺血。

年老者多瘀,脏腑经络功能衰退,阴阳气血失调或低水平平衡是年老者多瘀的重要原因。另外,其它因素亦参与了血瘀证的产生,如体质、性格、遗传、治疗不当等。

瘀血辨证,但见主证便是,不必悉具。 雷老强调瘀血辨证首先分清急慢,便于指导治疗。急性瘀血多见于外伤、手术、出血、外感热病与疫病、慢性病过程中急性加重;小儿少瘀,老人多瘀;既强调四诊合参,又重视“但见主证便是,不必悉具”;诊察手段多元化,强调甲床色泽变化和舌体、舌下脉络的重要性,强调西医检查为我所用;瘀血定位,脏腑定位、经络定位、上下定位。

瘀血证辨证要点:疼痛:刺痛、闷痛多见,固定不移,拒按。也可表现为绞痛、刀割样痛等。疼痛时间短暂或持续。肿块:固定不移,在表见肌肤青紫肿胀,或红肿;在里腹部可摸触到块。出血:机体任何部位出血,血色多紫黯,或伴有血块。甲床颜色紫暗无光泽,共分 3级:双手拇指甲床暗紫色条纹呈线样为 1级;条纹呈条索样为 2级;条纹呈斑片样为 3级。舌质紫黯,或有瘀点瘀斑,或舌下静脉曲张。脉象:多见细涩、沉弦或结代。现代医学检查:微循环障碍、血液流变学异常、血小板聚集功能异常。以上诸症“但见主证便是,不必悉具”。

瘀血定位:如瘀阻于心,见心悸、胸闷、心前区痛;瘀阻于肺,见咳逆喘促,或胸痛、咯血、咳血,或咯吐脓血;瘀阻于肝,可见胁痛、痞块;瘀阻胃肠,可见脘腹疼痛、呕血,或大便漆黑;瘀阻胞宫,可见小腹或少腹疼痛,月经不调,痛经,闭经,月经常紫色成块,或见崩漏,或产后恶露淋沥不断等;瘀血阻于头面部,见头痛,眩晕等。外伤跌仆,瘀阻肌肤,可见红肿疼痛或青紫肿痛等。

重视病因治疗,善用虫类药及引经药。 治疗上分清缓急,急则治其标。离经之血,无论清凝鲜黑,应以祛瘀为先[5]。急性瘀血多配伍清热、凉血、解毒、益气等诸法。如冠心病、心绞痛之胸痹,胸阳衰微、浊阴干犯清阳之府是其基本病机[3],痰瘀病理产物阻塞心脉是其病理关键[4],常法化痰宣痹、活血化瘀即可凑效;若痰瘀日久或由它邪引动化热生毒,变证蜂起,则急需清热解毒凉血,活血化痰宣痹以力挽危厄。

瘀血是气血不和中的重要一项[5],气滞血瘀是最为常见的血瘀证类型,活血化瘀往往与理气之品配伍,但气虚血瘀、阴虚夹瘀、瘀血化热或夹热毒者,慎用或禁用辛香走窜的药物,避免耗气伤阴,助热生变。瘀血证夹热或化热生毒,注意加入清解之品。

久病顽疾瘀血证伍以虫类、软坚散结之品可提高疗效,但要注意病者虚实,若属实证且体质壮实者可加入水蛭、虻虫、蛰虫、牡蛎、鳖甲等;虚证则仍以补益药物为要。使用虫类药物尚需注意配伍、剂量、疗程,力求驱邪而不伤正,效捷而不猛悍。

依据瘀血部位选择适当的引经药以直达病所提高疗效。如手太阴肺经为桔梗、升麻、葱白、辛夷,手阳明大肠经为白芷、石膏,足太阴脾经为升麻、苍术,足阳明胃经为白芷、石膏、葛根,手少阴心经为细辛、黄连,手太阳小肠经为木通、竹叶,足少阴肾经为肉桂、细辛,足太阳膀胱经为羌活,手厥阴心包络经为柴胡、丹皮,手少阳三焦经为连翘、柴胡,足厥阴肝经为柴胡、川芎、青皮、吴茱萸,足少阳肝经为柴胡、青皮。引经药宜少而精当,并注意一药多功效,如黄连即可入心经泻心火,尚可解毒厚肠;柴胡可入少阳、厥阴,又有解热升阳之力。

雷老指出瘀血证早期与定量诊断、微观辩证与宏观辩证结合、症瘕积聚及肿瘤性瘀血与一般性瘀血的鉴别诊治仍然是临床及科研的重要课题。血瘀证虽临证多见,但不可见病皆认为有瘀,必须辨证论治,“谨守病机,各司其属”。临证病情多错综复杂,寒热虚实交叉互见,分清急慢是基础,辨明性质是前提,辨证论治与辨因论治相结合是关键,应做到审时度势,药证合契,丝丝入扣,方能加强治疗的针对性,以收如鼓应桴之效。

[1]岳美中原著 ,陈可冀等编著.北京:岳美中医学文集[M].中国中医药出版社,2000:605.

[2]杨克勤.浅谈王清任对瘀血学说的贡献[J].光明中医,2009,24(3):426～427.

[3]岳美中原著 ,陈可冀等编著.北京:岳美中医学文集[M].中国中医药出版社,2000:138.

[4]刘超峰,范 虹,雷鹏.名老中医雷忠义治疗冠心病心绞痛痰瘀互结证的经验 [J].陕西中医,2003,23(8):722～723.

[5]郭士魁著,翁维良,于英奇整理.北京:杂病证治郭士魁临床经验选集 [M].人民卫生出版社,1983:176～177.