两种手术方式治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效比较

钟斌,邵高海

(重庆市第二人民医院骨科,重庆 402160)

脊髓型颈椎病是指以椎间盘退变为病理基础,在其后缘形成含有椎体缘骨赘的隆起物,构成对脊髓或血管的压迫而导致相应的临床症状。多节段脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是指在影像学上存在大于等于 2个节段连续或不连续的颈椎椎体节段的病理改变,并有相应临床表现的一类颈椎病。手术治疗是最直接有效的方法,颈椎前路减压可通过椎体次全切除或多节段椎间盘切除来完成。原则上CSM一经确诊 ,应及时手术,解除脊髓压迫,阻断其恶性自然病程 ,以期改善脊髓功能[1]。多节段 CSM的手术治疗选择目前尚存在分歧。我科自 2003年 1月至2007年9月针对 39例多节段脊髓型颈椎病患者采用两种手术方式进行治疗,现将临床效果报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 本组 39例,男 16例,女 23例;年龄 35～ 68岁。将39例分为A组(前路长节段椎体次全切除减压、钛笼内植骨、钛板内固定术 )和 B组 (椎体次全切除、椎间盘切除减压联合钛笼、cage植骨融合术)。A组21例 ,男8例,女13例;年龄 35～68岁;病程 14～49个月 ,累及 C3～ 6者 12例 ,C4～ 7者9例。 B组 18例 ,男 8例 ,女 10例;年龄 38～ 62岁;病程 10～57个月;累及 C3～ 6者 6 例 ,C4～ 7者 9例 ,累及 C3～ 4及 C5～ 7者 3例。

1.2 临床表现 两组的主要症状、体征相似。临床表现:患者均呈慢性发病,进行性加重,其症状和体征主要表现为:a)颈部不适、疼痛或僵硬感 ,上肢麻木感 ,手部活动不灵活,握力下降,胸部束带感;b)行走不稳,双下肢踩棉花感及肌力减退;c)腱反射活跃或亢进,Hoffmann征阳性,Babinski征阳性。

1.3 影像学表现 两组患者术前均常规行颈椎X线摄片及M RI检查。 X线片示颈椎生理曲度变直或反弓畸形,椎间隙高度有不同程度的丧失,其中 3例后纵韧带钙化,14例颈椎椎体后缘有骨赘形成。M RI示 3个节段颈椎间盘信号减低,突出的椎间盘或增生的骨赘压迫硬膜囊,致其局部变细,脊髓横断面呈新月状,前方高信号(脂肪、脑脊液)消失 ,有 8例局部脊髓信号 T2为高信号改变、T1均为等信号。

1.4 手术方法 术前给予气管推移训练。术中仰卧位,肩部略垫高,气管内插管全身麻醉,右胸锁乳突肌前内侧斜行切口,沿血管鞘和内脏鞘之间进入至椎体前,C型臂 X线机透视确定病变节段。

1.4.1 长节段椎体次全切除减压、钛笼内植骨、钛板内固定术(A)组 本组病例病变累及3个节段。保留拟融合节段的上下端椎体,保持其终板完整性;撑开器撑开 2～ 3 mm,次全切除上下端椎间的两个椎体及椎间盘,形成长节段骨槽;分离后纵韧带与硬脊膜的黏连带,切除后纵韧带直至完全显露减压节段的硬脊膜囊,钛笼内填充骨粒后植入骨槽,拆除撑开器加压;钛板固定上下端椎体。

1.4.2 椎体次全切除、椎间盘切除减压联合钛笼、cage植骨融合术(B)组 本组病例病变累及 3个节段。安放撑开器撑开病变最上端椎间隙,切开纤维环摘除髓核,角度刮匙及长柄椎板钳减压(保留骨性终板),分离后纵韧带与硬脊膜的黏连带并切除。选择适度的cage填充骨粒后嵌入椎间隙内,其表面埋入椎体前缘骨质下2～ 3 mm,拆除撑开器加压。撑开器撑开下位两个病变椎间隙,切除椎间盘,单节段椎体次全切除减压,钛笼内填充骨粒后植入骨槽,拆除撑开器加压。钛板跨钛笼固定椎体。

1.5 术后处理 常规抗炎、脱水治疗5 d。术后第 7天离床活动。 颈托保护 3个月,术后 3、6、9、12个月随访并复查颈椎 X线片,观察患者临床效果、cage及钛板位置、椎间隙高度变化、屈伸侧位X线片椎间角度变化以及椎间融合情况。

1.6 统计学处理 观察数据均采用 SPSS11.0统计学软件进行统计学处理。

2 结 果

2.1 一般情况 A组的手术时间及术中出血量分别为(134± 30)min、 (160± 45)mL,B组则为 (105± 20)min、 (110±20)mL,明显少于 A组。术后患者获 14～ 36个月随访,平均21个月。所有患者主诉颈椎活动度可满足日常生活需要,四肢感觉、肌力、活动均较前明显改善,临床症状均获缓解或消失。

2.2 围手术期并发症及处理 两组患者均无感染、喉返神经及喉上神经损伤及死亡,切口均一期愈合。手术并发症 A组 6例 ,发生率为 28.6%,包括钛笼松动 4例,螺钉松动 2例,均发生在术后1个月内 ,其中4例行翻修手术。B组3例,发生率为 16.7%,包括 cage移位 1例,钛笼松动 1例,螺钉松动 1例,通过延长外固定时间治愈,无翻修手术者。两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 影像学观察 根据术后影像学检查随访,A组的植骨融合时间为 6～ 11个月,融合率为 81%(17/21);B组的植骨融合时间为 9～ 13个月,融合率为 94.4%(17/18),差异有统计学意义(P＜0.05)。术后颈椎M RI提示两种手术方法均可获得充分减压,硬脊膜囊及脊髓前后方均无明显致压物。 A组手术前 Cobb角为 (9.78±2.15)°,手术后 Cobb角为 (16.0± 3.28)°,最后随访时 Cobb角为 (14.82± 3.37)°;B组术前Cobb角为 (10.26± 1.86)°,术后 Cobb角为 (16.8± 2.96)°,最后随访时 Cobb角为 (15.19±3.15)°;组间差异无统计学意义 (P＞ 0.05)。

2.4 神经功能评价 按 JO A评分标准进行测评,并计算其改善率。公式为:改善率=(术后评分-术前评分 )/(17-术前评分 )× 100%。 A组优良率为 86.5%,其中优 11例,良 7例 ,中 2例 ,差 1例;B组优良率为 81.7%,其中优9例,良5例,中 3例,差 1例。组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

3.1 多节段CSM的临床特点 多节段 CSM是脊髓型颈椎病中危害最严重的,好发于下段颈椎。所涉及的节段多、症状重且复杂,是 CSM中的一种特殊类型,约占整个颈椎病的9%[2]。由于脊髓受压迫,并产生相应的症状和体征,这些损伤常相互叠加,一旦发病就较为严重,进展较快。主要表现为进行性加重的脊髓、神经根受损征象,以锥体束征最为突出,在脊髓损伤平面,典型表现为下运动神经元损伤体征(上肢无力和反射低下或消失),在损伤平面以下则表现为上运动神经元损伤体征(下肢痉挛和反射亢进)。

3.2 治疗方法的选择 Cusick等[3,4]研究表明,脊髓型颈椎病一经诊断就应施行手术治疗。临床研究发现,脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关,病程越长,脊髓损害程度越重,疗效越差。手术是治疗多节段CSM最直接有效的方法,其目的旨在解除病变节段对脊髓的压迫,防止病情进一步恶化,并重建颈椎序列的稳定性,最大限度地改善症状。

3.3 前路术式治疗多节段 CSM的合理性 CSM是由于颈椎间盘突出或退变,导致椎间骨质增生压迫脊髓引起的。本组 39例均为多节段 CSM患者,从影像学表现分析,致压物如突出的椎间盘、增生骨赘及钙化的后纵韧带等主要来自前方,如施行前路手术可直接切除致压物;后方黄韧带的压迫主要是由于椎间高度丧失使黄韧带松弛肥厚、突入椎管所致,通过前路手术重建椎间高度及曲度后,黄韧带张力恢复,则压迫有望随之解除。故前路术式是治疗多节段 CSM的合理入路[5]。

3.4 椎体次全切除、椎间盘切除减压联合钛笼、cage植骨融合术的优势 颈椎病外科治疗的关键是彻底减压和脊柱稳定性重建,包括结构重建和功能重建。评价颈椎手术的质量,除减压节段和范围是否彻底以外,颈椎手术节段结构的完整性和术后稳定性是重要指标。故不论采取何种融合手术方式均应彻底去除致压物,包括椎体次全切除、椎间盘切除及相应节段后纵韧带切除、椎体后缘骨赘刮除,特别需强调的是切除后纵韧带至显露相应节段的硬脊膜囊为止[6]。长节段椎体次全切除减压钛笼内植骨钛板内固定手术范围大,使用的钛网较长,跨越节段较多 ,植骨融合距离较长 ,应力较大,对前、中柱稳定性结构破坏过多,稳定性稍差,容易造成钢板或钛网的移位、下沉,内固定失败发生率较高[5,7～10]。 A组 21例患者接受该术式,涉及钛笼移位和内固定失败的生物力学相关并发症比例高达 28.6%,提示该方法有一定生物力学上的缺陷。Cage是在脊柱最大承重轴的椎间融合,在肌肉、韧带和纤维环持续作用下,将 cage镶在椎体之间构成三维固定,有足够的支撑、抗弯及抗滑脱功能。Cage能够保持或增加椎间隙高度,防止塌陷和后凸畸形,从而扩大椎间孔,缓解神经根压力,使韧带及纤维环弹力提高及增大椎管前后径。同时其操作简便,可缩短手术时间。

椎体次全切除、椎间盘切除减压联合钛笼、cage植骨融合术先行单节段髓核摘除、椎管潜行扩大减压 cage植骨融合,在保证结构重建和功能重建的基础上,有效缩短了椎体切除的节段,创伤小、椎体骨质保留多、植骨融合距离短、对前中柱稳定性结构破坏小,有效降低了术后钛笼移位及内固定失败等并发症,是治疗多节段脊髓型颈椎病行之有效的手术方式。

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