锁定接骨板治疗 Pilon骨折(31例报告)

江正康,陶卫明,周炳华,庄科雄,陈飞强

(深圳市观澜人民医院骨科,广东 深圳 518110)

交通和建筑业的发展,各种高能量损伤事故导致 Pilon骨折发生也逐渐增多。我科采用锁定接骨板治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折 31例,取得较满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 31例,男 23例,女 8例;年龄 18～ 59岁,平均 31.3岁。高处坠落伤 12例,交通事故 15例,重物砸伤 4例。开放性骨折 5例,闭合性骨折 26例。骨折类型按Ruedi-Allgower分型[1]标准 ,Ⅱ 型 15例 ,Ⅲ 型 16例。

1.2 手术指证、时机和方法 Pilon骨折(垂直压缩性骨折)多需切开复位内固定或外固定支架固定,并应将压缩塌陷部位复位后遗留空隙用松质骨或人工骨充填,以恢复其承重强度[2]。手术指征包括[3],a)开放性骨折;b)骨折伴有血管损伤;c)骨折移位大于 2mm或关节面台阶大于 1mm;d)不能接受的下肢力线改变。我们采用常用的后外侧和前内侧双入路,锁定钢板置于骨折内侧。选用硬膜外麻醉、止血带下行LCP内固定治疗。开放性骨折患者,彻底清创、抗炎消肿后,一般 5～ 14d左右手术;闭合性骨折,伤后 3～ 7 d手术。术前使用石膏托制动有利于控制炎症、消肿和止痛。对于部分Pilon骨折缺损较多,采用自体髂骨植骨 9例。操作时恢复肢体长度和力线、保持关节面平整和重建踝穴是重点,细致操作、减少损伤以防止并发症发生是关键。

1.3 术后处理 常规抗生素应用和消肿等处理,石膏托固定 6～ 12周 ,辅助使用拐杖部分负重活动,总体遵循早活动、晚负重原则。

典型病例:患者女性,46岁,因“左小腿及踝部被压伤后肿痛畸形、活动障碍2h”入院,入院拍片后诊断为:Pilon骨折(见图1),行抬高患肢、石膏托外固定,消肿后于第 7天行切开复位锁定钢板内固定术 (见图 2),术后抗炎治疗,于 14 d后拆线,伤口 I/甲级愈合。

图1 Pilon骨折术前正侧位X线片

图2 Pilon骨折内固定术后正侧位X线片

2 结 果

31例患者无术后切口感染、皮瓣坏死和骨髓炎情况发生,切口延期愈合3例。术后 6周开始复查X线片,随访 8～ 24个月,骨折愈合时间为 5.5～12个月,平均 9个月。根据踝关节评分系统,优良:踝关节无不适或轻度酸痛,行走不受影响,踝关节活动度为正常的 75%以上。X线片显示骨折解剖复位,踝穴正常。可:轻度酸痛,在不平路面行走时酸痛加重,行走略受影响,踝关节活动度为正常的50%～ 75%。X线片示内踝骨折向前后或向下移位 2～ 5 mm,侧面移位 1 mm,外踝骨折移位 5 mm以内 ,距骨移位 1 mm以内,胫骨前后缘骨折片移位在3 mm以内。差:疼痛较重,行走困难,关节活动少于正常的50%,X线片显示骨折移位较差[4]。31例患者中,优12例 ,良 16例 ,可 2例 ,差 1例 ,优良率 90.3%。

3 讨 论

Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折,可伴踝部骨折,常合并腓骨下段骨折和严重的软组织伤。Bonin将其描述为踝关节穹隆的破坏 ,约占下肢骨折的 1%,占胫骨骨折的 3%～10%[5]。Pilon骨折常见分类有 Ruedi-Allgower分类系统[1]和 AO分类系统[6]。 Ruedi-Allgower分类包括,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折;Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折,但骨折粉碎度较轻;Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。AO分类中,A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折;B型骨折是指部分关节内骨折;C型骨折是指完全性关节内骨折。三型均有 3个亚型,其中 B3型和C型骨折属 Pilon骨折[7]。 Ruedi等[1]于 1969年提出 Pilon骨折内固定的治疗原则为,a)将腓骨骨折复位内固定,恢复胫骨远端长度;b)将胫骨远端关节面解剖复位;c)干骺端的骨质缺损用松质骨移植填充;d)用胫骨钢板支撑固定。 AO解剖型钛钢板治疗 Pilon骨折优势在于形态设计上服贴胫骨远端形状,钛钢板体积较小,缝合术后切口皮肤的张力小,另外就是生物相容性高,效果好。而林志炯等[8]应用钛合金三叶草型接骨板治疗21例Pilon骨折,其优良率81%。主要在于三叶草型接骨板解剖形态更加接近踝关节,三叶分别抱紧踝关节前后唇和内踝,其次是钛钢板材质上的优势。

手术时机方面,依据骨折 Ruedi-Allgower类型和是否开放而定。 Blauth等[9]比较切开复位内固定、有限内固定结合外固定以及分步和延期切开复位内固定三种治疗方法后认为,对于高能量的伴有广泛软组织损伤的 Pilon骨折,采用两阶段法治疗较另两种方法好。开放性骨折多数倾向有条件一期内固定手术,而对于骨质缺损较多,采用自体髂骨移植无明显异议。齐秋长等[10]采用内固定加植骨治疗Ⅲ型 Pilon骨折 31例 (植骨21例),疗效满意。其中开放性骨折 9例全部行急诊清创,闭合性骨折 22例,先行跟骨牵引,择期内固定。我们对31例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折采用稳妥的二期行内固定手术,虽然比较保守,但是可以进行充分术前准备,这样不容易发生术后切口感染和皮瓣坏死甚至骨髓炎等情况。

陈孟启等[11]认为绝大多数 Pilon骨折,胫骨内侧骨皮质无缺损,应用 AO胫骨远端锁定解剖钢板固定于胫骨远端的内侧面可作为支撑来维持粉碎的干骺端,踝关节功能优良率达 93%。我们治疗 31例,也取得较好的效果,认为 LCP在Pilon骨折治疗上有下列优势[12]。a)类似解剖钢板符合胫骨远端形状,一般不需要塑形;b)它不直接接触胫骨面,减少软组织剥离,带锁头的螺钉扣锁接骨板上,稳定固定,避免一期复位的丢失(这恰似给胫骨上了内支架);c)Pilon骨折多为粉碎性,对侧皮质多有缺损,带锁头的螺钉牢牢扣锁接骨板上,能够对抗载荷应力并通过接骨板传递,保证早期功能练习不发生骨折面的压缩,减少胫骨高度的丢失。而 Leung等[13]采用有限内固定结合外固定治疗 AO分类中 C2和 C3型 Pilon骨折优良率为76%,较切开复位内固定取得了更好的疗效。对Pilon骨折的损伤程度评价包括3个方面即胫骨干骺端、踝关节面以及周围的软组织,这有助于临床上指导治疗和判断预后,任何一个方面都不可忽视。我们采用LCP内固定治疗 Pilon骨折,它能够减少血液循环的破坏从而减少并发症,可以达到较稳定的固定从而可以进行早期活动,对于关节功能恢复极其重要。

Pilon骨折治疗最终目标在于关节的解剖复位、恢复下肢力学轴线、保持关节稳定、达到骨折愈合和重获一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节,同时避免感染和创伤并发症[14]。而对于部分Ⅲ型 Pilon骨折,整复达不到关节面完整和平整的,是否采用关节融合,意见不一。关凯等[15]治疗8例Ⅲ型Pilon骨折,3例采用一期融合,随访效果满意。我们1例差的病例,是否采用融合就可以获得更好的效果,值得进一步临床治疗、观察。

[1]Ruedi TP,Allgower M.Fractures of the lower end of the tibial into the ankle joint[J].Injury,1969,1(2):92-97.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学 [M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:13.

[3]Borrelli J Jr,Catalano L.Open reduction and internal fixation of Pilon fractures[J].J Orthop Trauma,1999,13(8):573-582.

[4]皮佑辉,卓小为,代维立.手术治疗 Pilon骨折 42例报告[J].骨与关节损伤杂志.1998,13(3):172-174.

[5]Bonin L,Stegemann P,Mc Namara K,et al.External fixation of severe ly comminuted and open tibial pilon fractures[J].Clin Orthop,1993,(292):101-107.

[6]Steinbrinch W,Regazzoni P.骨折与脱位图解—诊断分型与治疗[M].济南:山东科学技术出版社,2001:232-235.

[7]Hahn M P,ThiesJW.Pilon tibial fractures[J].Chirurg,2004,75(2):211-230.

[8]林志炯,苏培基,伍中庆,等.钛合金三叶型接骨板治疗 Pilon骨折 21例报告 [J].中华实用中西医杂志,2004,4(17):253-254.

[9]Blauth M,Bastian L,Krettek C.Surgical operations for the treatment of severe tibial pilon fractures:A study of threet echniques[J].J Orthop Trauma,2001,15(3):153-160.

[10]齐秋长,贺文,黄烈育,等.内固定加植骨治疗Ⅲ型Pilon骨折 31例 [J].人民军医,2007,50(5):292-293.

[11]陈启孟,郑慷.AO胫骨远端锁定解剖钢板治疗 Pilon骨折 [J].中医正骨 ,2005,17(7):57.

[12]方立.锁定接骨板在胫骨远端 Pilon骨折中的应用[J].中国基层医药 ,2007,14(9):1521.

[13]Leung F,Kwok HY,Pun T S.Limited open reduction and Ilizarovexternal fixation in the treatment of distal tibial fractures[J].Injury,2004,35(3):278-83.

[14]余光荣,汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志 ,2007,27(2):149-155.

[15] 关凯,孙天胜,刘树清,等.胫骨 Pilon骨折的手术治疗[J].骨与关节损伤杂志 ,2003,18(11):745-747.