双环法乳房整形缩小术的临床应用

陆 敏,路 选,陈 飞,杜稼苓,孙鹤庆

(江苏省扬州市第一人民医院乳腺科,江苏扬州,225001)

作者1997年1月～2009年6月应用双环法乳房整形缩小术,治疗巨乳症伴不同程度乳房下垂患者32例,术后患者乳房外形良好,疤痕不明显,乳头乳晕感觉存在,效果满意,现报告如下。

1 临床资料

本组患者13例,女性,已婚育,均为双侧发病。年龄26～52岁,平均35岁。根据Regnault的下垂分度标准[1],其中轻度下垂者11例,中度下垂者16例,重度下垂着5例。临床主诉有肩颈部酸痛,乳房下皱襞皮肤湿疹,乳房胀痛,自感乳房不断增大等。术前检查伴有有乳房肿块者18例,术中冰冻均排除恶性。术中每侧切除腺体量150～900 g,平均500 g。乳头上移3～11 cm。术后病理证实,单纯乳腺增生症7例,多发乳腺纤维腺瘤15例,乳腺囊性增生症16例。

手术方法:患者取立位,取锁骨中线与第四肋的交点为A。患者取卧位,分别于第4肋水平胸骨旁线、腋前线内侧7～9 cm处标记B、D,于乳房下皱襞上方5～6 cm处标记C点。将其弧形连接,则为外环线,外环线的形成不是同心圆。以乳头为中心,根据身高和体型,选择乳晕直径在3.5～4.0 cm画圆,则为内环线。

手术步骤:手术可选择硬麻或全麻。麻醉成功后,患者取平卧位,双上肢外展。按标记切开内外2环皮肤达真皮浅层,切除两环之间的表皮,形成真皮帽。沿外环线切开皮肤、皮下组织,在腺体表面向四周游离皮瓣,直到腺体边缘。切除乳腺体上方、外侧腺体,保留乳腺的内侧、下方腺体以保证血液供应。术中注意避免损伤支配乳头乳晕感觉功能的第四肋间神经。适当缝合、修剪腺体及皮下脂肪组织,重塑乳房外形。将真皮帽以4号线缝合固定于保留的乳腺基底筋膜,上界为锁骨中线第2肋,下界为锁骨中线第6肋,内侧界为胸骨外缘第4肋,外侧界为腋前线第4肋,使乳头位于第4肋间。彻底止血后,于乳房外下另戳洞置负压引流管1根。以4号线荷包缝合外环皮下组织,收紧使其接近内环大小。以1号线间断缝合内外环皮肤。术中注意双乳大小对称,乳头等高。如同时伴有乳房肿块者,需先行肿块切除,送检术中冰冻确诊为良性后再继续行缩乳术。

术后处理:术后用弹性网眼绷带适当加压包扎,切口外置棉垫。加压包扎时需注意在敷料中央留1个孔以便放置乳头,防止乳头过度受压影响血供。并嘱患者避免剧烈运动,以免增加切口张力。术后常规使用抗生素预防感染。根据引流量,于术后2～3 d去除引流管。术后15 d开始间断拆线,2～3 d完全拆除。术后适当按摩,改善乳房质地。

2 结 果

术后4例患者出现间断拆线后切口部分裂开,范围约1 cm×3 cm,予延迟拆线时间,局部换药后延迟愈合,1例出现切口疤痕增生。2例患者出现乳头乳晕血供障碍,乳头表皮坏死,可能与过度加压包扎有关,予龙胆紫外涂换药后,表面皮肤结痂脱落,乳头稍变小,颜色变淡。其余患者均双乳对称,乳头等高,形态饱满自然,疤痕隐蔽,乳头乳晕感觉存在。术后当时乳晕周围有皮肤皱褶,6个月后随访,皮肤皱褶基本平复。

3 讨 论

乳房是女性重要的第二性征,东方女性的乳房以丰满匀称、大小适度为美。巨乳症患者因为乳房过于肥大,并伴有不同程度的下垂,影响美观。同时患者常有肩颈痛,乳房下皱襞皮肤湿疹,周期性乳房疼痛等[2-3]。还有部分患者会产生忧虑自卑心理[4]。乳房整形缩小术通过手术的方法,矫治其病理状态,恢复乳房的形态美学特征。满足患者心理学和美学需求。双环法乳房整形缩小术与其他切口的缩乳术相比,具有切口疤痕隐蔽,乳房外形饱满自然地特点[5]。

手术方法的设计:术前的设计直接影响术后的整形效果[6]。内外环的半径设计最为关键。内环半径过大,外环半径过小则皮肤松弛,影响乳晕及整体乳房的手术效果。内环半径过小,外环半径过大则会增加切口张力,加重皮肤皱褶,增加切口裂开的风险。作者体会以乳头位置设计内环,直径以3.5～4.0 cm较适宜,以乳房外侧缘设计外环,这样基本能保证双乳大小基本对称,乳头等高,张力适宜。内环为圆形,则决定了成形后的乳晕为圆形。外环为以乳头为中心的椭圆形,所切除皮肤要求上方及外侧皮肤多余内侧及下方皮肤,才能保证缝合时乳头乳晕的位置不偏移。

乳头乳晕血供:乳头乳晕的血供来自3个方面:①来自乳晕周围皮肤的真皮下血管网;②乳头内部和乳晕下面的输乳管和输乳窦之间来自腺体的血管丛;③来自腺体基底部穿过腺体内部到达乳头乳晕的穿支血管[7]。术中切除多余皮肤的时候,切除表皮,保留了真皮层,保证了乳头乳晕周围真皮下血管网不被破坏[8]。另外术中尽量保留内侧和下方的腺体,避免损伤乳头乳晕深动脉,使乳头乳晕有来自真皮层和腺体的双重血供,确保了乳头乳晕的存活。手术切除腺体时的血供状况,对判断术后乳头乳晕的血供或坏死有重要参考价值。本组中2例乳头乳晕出现坏死的患者,其腺体内的血供状况都较差。

乳头乳晕的感觉神经主要来自腋中线传出胸廓肌肉的第四肋间神经的分支[9]。第4肋间神经外侧分支越过胸大肌外缘在腺体后距腺体边缘1.5～2.0 cm的内侧进入腺体。术中注意保护此神经可以保证术后乳头的正常勃起,并可以保护乳头的哺乳功能。本组部分病例,术后初期有不同程度的乳头乳晕感觉障碍,但半年后乳头乳晕的感觉都可以改善。

应用双环法乳房缩小术,术后疤痕在乳晕区,隐蔽不明显。荷包缝合外环时,注意针脚均匀细致,使外环的皱褶均匀,一般术后6个月后皱褶可基本平复,不明显。术中形成的真皮帽,分别缝合固定于锁骨中线第2肋,锁骨中线第6肋,胸骨外缘第4肋和腋前线第4肋,可以起到很好的悬吊塑形作用,明显纠正乳房下垂,并使乳房外形饱满自然,手感柔软平整。

[1]亓发芝.乳房整形再造外科[M].北京:人民卫生出版社,2001:88.

[2]张 杨.乳房缩小术式选择在治疗巨乳症及相关乳腺病中的应用[J].北京医学,2007,29(12):740.

[3]辛敏强,穆兰花,栾 杰.乳房整形术及其发展现状[J].临床外科杂志,2007,15(6):418.

[4]刘利娜,刘云景,刘 垠,等.巨乳缩小术围手术期的护理[J].中国美容医学,2007,16(11):1583.

[5]曹 玮,黄 立,叶子荣,等.巨乳缩小术常见手术方法的选择[J].中国美容医学,2007,15(12):1361.

[6]徐 健.应用改良传统双环法乳房悬吊术矫治乳房下垂[J].现代生物医学进展,2007,7(8):1268.

[7]栾 杰,夏玉军.乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖[J].中华整形烧伤外科杂志,1992,8(3):204.

[8]江 华,丁 伟,章建林,等.保留乳头乳晕感觉功能的改良双环法巨乳缩小术[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(6):404.

[9]亓发芝.乳房整形再造外科[M].北京:人民卫生出版社,2001:11.