区域性腮腺切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤的疗效观察

王 涛

(南京医科大学a.口腔医学研究所;b.附属口腔医院口腔颌面外科,南京210029)

腮腺良性肿瘤是口腔颌面外科常见疾病,传统的经典术式是解剖面神经的腮腺浅叶加肿瘤切除术,术中需结扎腮腺导管和解剖面神经,从而导致残留腺体的萎缩和易造成面神经的损伤。20世纪90年代以后,国内部分学者开始采用区域性腮腺切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤,取得了一定的效果[1]。此术式是在保留腮腺主导管的基础上,作肿瘤和腺体的区域性切除,能较好地保留剩余腮腺的功能,减轻腮腺手术后的面部畸形,减少面神经的损伤等术后并发症的发生。受此启发,笔者对34例腮腺浅叶良性肿瘤患者采用区域性腮腺切除术,取得了满意得效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月至2007年1月在南京医科大学附属口腔医院住院的腮腺浅叶良性肿瘤患者34例,男19例,女15例;年龄22～75岁。其中左侧腮腺21例,右侧腮腺13例。多形性腺瘤21例,沃辛氏瘤10例,肌上皮瘤2例,嗜酸性腺瘤1例。肿瘤直径均≤3.0 cm。术前均经B超检查考虑为良性病变,排除边界不清或深叶肿瘤者。

1.2 手术方法

所有患者均行全身麻醉。采用类“N”形美容切口,切口起点为耳轮脚根部,即耳屏上方处,由此沿耳屏游离缘向下经由耳垂前皱纹,绕过耳垂至耳垂后沟,并由耳垂后沟向后上至耳廓后沟,在与外耳道上壁平行处拐角,呈圆弧状入耳后发际约1 cm,并在发际内沿发际倾斜向下延伸。切开皮肤皮下组织后,在腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣,直至显露腮腺边界。然后采用从总干解剖面神经的方法,沿外耳道软骨将腮腺组织与之分离,再沿胸锁乳突肌的前内侧筋膜浅面自下而上分离腮腺,直至乳突。将腮腺组织向前方牵拉,分离暴露二腹肌后腹,此时用手可扪得乳突,用血管钳在乳突前内侧、在乳突与茎突之间,仔细钝性分离腮腺组织,找到面神经总干再向外周追踪达其分支,解剖面神经颈面干及颞面干的部分分支,将肿瘤与其周围的腮腺腺体组织一并从面神经表面切除,保留腮腺前上部的腺体及腮腺导管,缝扎腮腺组织残端及分支导管,分层缝合,关闭创口。术后放置负压引流,拔除负压引流后常规加压包扎。

1.3 观察指标

观察34例患者术后有无并发症发生及腮腺浅叶良性肿瘤的复发等情况。

2 结果

34例患者术后切口均一期愈合。其中3例患者术后出现暂时性面瘫,均为颊支,表现为患侧鼻唇沟轻微变浅,给予营养神经药物治疗,在2周～3个月内恢复正常,无永久性面瘫。1例患者术后出现味觉出汗综合征,其余患者均未出现味觉出汗综合征。术后无一例出现唾液潴留及涎瘘,面部仅有轻度肿胀。术后面部基本对称,术区凹陷畸形不明显,瘢痕隐蔽。34例患者获随访6个月～2年,肿瘤无复发。腮腺乳头丰满,挤压患侧腮腺区唾液溢出流畅,分泌功能良好。

3 讨论

腮腺良性肿瘤以多形性腺瘤最为多见,由于该瘤为临界性肿瘤,具有包膜不完整的特点,单纯肿瘤剜除的复发率为20%～40%[2]。其次是腺淋巴瘤,其绝大多数位于腮腺后下极,具有多中心生长特点,故单纯肿瘤摘除是不适当的,且易导致术后复发。区域性腮腺切除术是指包括腮腺肿瘤及其周围部分正常腺体的切除。该术式是在经典腮腺浅叶切除+面神经解剖术式的基础上发展来的。虽然其保留了腮腺主导管及大部分分支导管和部分腮腺浅叶组织,但其亦考虑到了肿瘤切除的安全范围,即在正常腮腺组织离肿瘤包膜周围约1.0 cm范围区域将肿瘤及部分腺体一并切除。既保证了肿瘤的完整切除,去除了复发因素,又保留了部分腮腺功能。Leverstein H.等[3]对腮腺多形性腺瘤进行腮腺区域性切除,并与腮腺浅叶切除术进行了比较,发现其复发率与腮腺浅叶切除术相当。本研究所筛选的病例肿瘤直径均≤3.0 cm,随访6个月～2年,无肿瘤复发。说明只要正确掌握手术适应证,该术式是可行的。

行区域性腮腺切除术应注意以下几点:①要保证无瘤原则,将肿瘤切除。在外周则有一定的正常腮腺组织作为安全区。②要保证切除范围一定在肿瘤之外1.0 cm正常腺体内进行。③对于多形性腺瘤,部分由于包膜不完整,尤其要注意瘤体取出后要以大量生理盐水冲洗创面,再进行创面缝合。笔者认为,只要病例选择适当,手术技巧有保证,可降低术后肿瘤的复发率。

以往对于来源于腮腺浅叶的良性肿瘤,常规采用的治疗方法是保留面神经的腮腺浅叶加肿瘤切除术。这种手术方式较单纯的肿瘤切除在肿瘤的复发率上有较大程度的下降。但是,由于手术要切除整个腮腺浅叶,且切除了腮腺总导管后腮腺深叶自行萎缩,从而导致腮腺区的凹陷畸形,患侧腮腺的功能完全丧失。而区域性腮腺切除术由于保留了腮腺深叶、部分腮腺浅叶及腮腺主导管,使得患侧腮腺保留了相当一部分的功能。本组患者术后面部无明显凹陷,腮腺乳头丰满,挤压患侧腮腺区唾液溢出流畅,说明该手术能较好地保留腮腺的功能。这可能与残余腺体继续增生,功能代偿有关[4]。区域性腮腺切除术有着较少的术后并发症,尤其是面神经麻痹和味觉出汗综合征出现率较低。传统的腮腺浅叶切除术手术范围大,解剖面神经分支多,游离神经距离长,面神经暴露多,受机械等刺激较多,因此易出现面神经功能障碍。而区域性腮腺切除术仅涉及距肿瘤较近的面神经,肿瘤位于腮腺后下极者不涉及颞面干及其分支,无需解剖全部的面神经,对面神经暴露及牵拉少,因而对面神经损伤较小,故暂时性面瘫的发生率明显减少[5]。欧新荣等[6]所行的16例腮腺肿瘤的节段性(即区域性)切除术中,仅1例出现面瘫,认为与面神经暴露、分离程度小、损伤概率小等有关。本组病例中,有3例出现暂时性神经麻痹,均为颊支,表现为患侧鼻唇沟轻微变浅,均较快恢复。但需要指出的是,区域性腮腺切除术并不代表不要面神经解剖。本组有1例患者术后出现味觉出汗综合征,但不影响正常生活,未予特殊处理;其余患者均未出现味觉出汗综合征。分析其原因可能与皮瓣翻开面积小、腮腺组织切除少、损伤小等有关。另外,本组术后无一例出现唾液潴留及涎瘘。因行区域性切除术后,虽然腺体断端被结扎,但残留腺体的分泌物仍可沿其他分支导管逐渐汇入总导管,从而预防积液和涎瘘的形成。

总之,对于体积较小的腮腺浅叶良性肿瘤采用区域性腮腺切除术治疗,具有手术创伤小、并发症少及肿瘤复发率低等优点,可作为体积较小的腮腺浅叶良性肿瘤治疗的首选术式。

[1] 俞光岩,马大权,柳小冰,等.腮腺区域性切除术在沃辛瘤治疗中的应用[J].中华口腔医学杂志,1996,31(6):372-374.

[2] 廖伟,金君,高军,等.应用分段式腮腺切除术治疗腮腺良性肿瘤的疗效[J].第三军医大学学报,2004,26(18):1634,1638.

[3] Leverstein H,van der Wal J E,Tiwari R M,et al.Surgical management of 246 previously untreated pleomorphic adenomas of the parotid gland[J].Br J Surg,1997,84(3):399-403.

[4] 李扬,王大章,郑光勇.腮腺部分切除术后再生与代偿的动物实验研究[J].肿瘤学杂志,2001,7(3):132-135.

[5] Witt R L.Facial nerve function after partial superficial parotidectomy:an 11-year review(1987-1997)[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1999,121(3):210-213.

[6] 欧新荣,刘蜀凡.腮腺手术与面神经主要分支损伤[J].临床口腔医学杂志,2001,17(3):189-190.