老年鼻内窥镜鼻窦手术的围手术期治疗

刘汝洋 杜志华 王德利

(泰山医学院附属医院耳鼻咽喉科，山东 泰安 271000)

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻喉科的一种常见病、多发病，随着老龄化社会的到来，老年患者也逐渐增多。由于老年患者多伴基础疾病，为手术增加了困难和风险。鼻内窥镜鼻窦手术是治疗慢性鼻-鼻窦炎的主要方法，疗效确切。本研究旨在探讨老年鼻内窥镜鼻窦手术围手术期的治疗，以提高手术安全性，降低并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料

总结2006年5月～2010年5月在我科接受功能性鼻内窥镜鼻窦手术的老年慢性鼻-鼻窦炎患者62例。年龄60～79岁，平均年龄65.2岁。男性53例，女性9例；病程5～42年，平均11年；首次接受手术的患者40例，有手术史患者22例，最多3次。根据2008年南昌会议标准进行慢性鼻-鼻窦炎临床分类：其中伴有鼻息肉型55例，不伴鼻息肉型7例。同时并存其他疾病者61例，其中糖尿病27例，高血压病54例，冠心病12例，左或右束支传导阻滞5例，冠状动脉支架置入术后2例，冠状动脉搭桥术后1例，主动脉瓣置换术后1例，脑血栓后遗症4例。

1.2 方法

1.2.1术前鼻腔的常规处理 常规鼻内窥镜检查，鼻窦水平位+冠状位CT检查。2008年11月前术前应用类固醇激素喷鼻，口服黏液促排剂，应用抗生素，盐水冲洗鼻腔；2008年11月后术前加用小剂量大环内酯类抗生素。根据鼻塞情况可选用1%氯麻液点鼻。

1.2.2术前并存疾病的处理 详细询问病史，系统了解全身情况，在相关科室协助下处理并存疾病。对于糖尿病患者给予糖尿病饮食，口服降糖药物改为胰岛素皮下注射，将血糖稳定于轻度高水平状态，在6.7～10.0 mmol/L之间。对于高血压患者术前予药物控制，将血压控制在160/90 mmHg以下。对冠心病及心律失常者给予药物治疗，改善心功能，行心脏多普勒彩超及心功能检查明确心脏耐受能力。对于脑血栓后遗症患者术前7天停止服用阿司匹林；冠状动脉支架置入术后患者、冠状动脉搭桥术后患者以及主动脉瓣置换术后患者术前约5天停止服用华法林，每1～2天复查凝血酶原时间(PT)、凝血酶原国际标准化比值(INR)，正常范围后进行手术。

1.2.3术中处理 手术采用Messerklinger术式，以解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍为关键，尽可能地保留鼻腔及鼻窦的正常和可转归的病变粘膜。根据患者情况选择不同的麻醉方式，全身麻醉48例，局部麻醉14例。手术时间最好控制在1 h左右；因病情严重估计手术时间长者，可先行一侧手术，1周后再行对侧手术。术中全程监测血压、心率、血氧饱和度，并全程心电监护。

1.2.4术后鼻腔的常规处理 术后膨胀海绵填塞鼻腔，返回病房后予以吸氧、心电监护、抗生素等药物治疗。术后用药同术前，用药不少于12周。24～48 h取出鼻腔填塞物，以后每天清理鼻腔一次，出院前鼻内窥镜下清理鼻腔一次。术后1月内每周复查清理鼻腔一次，第2个月每2周复查一次，然后根据病情可每月复查一次直至6个月，复查均在鼻内窥镜下进行。

1.2.5术后并存疾病处理 常规不用抗凝药物。对于冠状动脉支架置入术后患者、冠状动脉搭桥术后患者以及主动脉瓣置换术后患者术后第5天服用华法林；脑血栓后遗症患者术后第4天开始服用阿司匹林。术后每天行神经系统查体，以便及时发现阳性体征。其他并存疾病处理同术前，病情变化时请相关科室会诊。

2 结 果

62例患者均安全度过围手术期，术后1周内痊愈出院，无术后出血或严重并发症。术后8例患者出现血压波动，请相关科室医师会诊治疗，无高血压危象和心脑血管意外出现。1例患者出现一过性脑缺血，一侧肢体活动受限，经扩血管治疗，很快恢复。2例患者渗血较一般患者稍多。26例患者出现不同程度的头痛，予以镇痛药物。

3 讨 论

随着生活水平的提高，老年人口的增多，慢性鼻-鼻窦炎在老年人中的发病率也逐渐增高。老年人脏器功能减退，免疫功能低下，普遍合并有心脑血管系统、内分泌系统等疾病。鼻内窥镜鼻窦手术是治疗慢性鼻-鼻窦炎的首选方式。有研究[1]表明，不论疾病的严重程度和手术范围，围手术期的死亡率随年龄的增加而递增。加强围手术期的处理，控制好并存疾病，严密观察病情变化，及时发现阳性体征并正确处理，从而降低围手术期风险，是手术成功的关键。

3.1 鼻腔围手术期的处理

根据2008年南昌诊疗标准[2]给予合理用药和鼻腔的处理。术前的合理处理能有效减轻鼻腔、鼻窦黏膜的炎症反应,消除黏膜水肿,缩小鼻息肉的体积,减少术中出血。术后合理处理为鼻腔和鼻窦黏膜炎症良性转归创造了局部生理学环境,促使术腔早日清洁;保持各窦口和鼻道的通畅;防止术腔粘连和促使鼻黏膜纤毛清除系统功能的恢复[3]。

3.2 并存疾病的围手术期处理

有研究[4]提示，围手术期死亡率高的致险事件为：高血压病、心肌缺血性疾病、其他心脏病、脑血管相关疾病；并且年龄越大死亡率越高。老年高血压患者术前血压控制在160/90 mmHg以下，血压控制平稳后再安排手术；但血压控制也不宜过低，以防造成心脑血管灌流量不足。术中注意监测血压，必要时可采用术中控制性降压；术后亦要注意监测血压。冠心病患者发生心肌梗死后6个月内因病情不稳定最好不施行手术；6个月后，只要没有心绞痛，可以按一般的冠心病施行手术。对复杂病例，可请心内科会诊，给予药物改善心功能，提高心脏储备代偿能力。术中行心电监护。术后吸氧、镇痛，注意静滴液体时的速度和输入量，输液过多、过快易诱发心衰。

对于长期服用抗凝药物和抗血小板聚集药物的患者，由于患者的凝血机制处于异常状态，术前有必要对血栓形成风险进行有效预测和评估。一般来说，术前5天暂停维生素K拮抗剂治疗，栓塞中、高危病人需要另行围手术期抗凝替代治疗。停药后需每1～2天复查凝血酶原时间(PT)、凝血酶原国际标准化比值(INR)，结果恢复正常后可进行手术。服用阿司匹林会损害血小板功能，而血小板的平均寿命为10天[5]。我们综合了患者住院情况,选取术前7天停止服用阿司匹林。因为首剂服用华法林后至少48 h内不会对其凝血机制产生影响，我们选择取出鼻腔填塞物后第5天开始服用华法林，术后第4天开始服用阿司匹林。

糖尿病患者给予糖尿病饮食，口服降糖药物改为胰岛素皮下注射，将血糖稳定于轻度高水平状态，在6.7～10.0 mmol/L之间。由于术中、术后的能量消耗会加快体内脂肪和蛋白质的分解，而增加酮症酸中毒和心律失常的危险。所以术后应予以极化液(葡萄糖、短效胰岛素、氯化钾)静脉滴注[6]。

鼻内窥镜鼻窦手术是治疗慢性鼻-鼻窦炎的最为有效方法。本研究发现:对于经系统围手术期治疗的老年慢性鼻-鼻窦炎患者均顺利康复，提高了患者的生存质量。因此，我们认为年龄不再是决定手术的惟一因素,充分的围手术期准备，合理的调整术前术后用药，是老年慢性鼻-鼻窦炎患者鼻内窥镜鼻窦手术成功的关键。

[1] 吴文溪.老年外科病人病理生理特点[J].实用老年医学，2000,14(1)：3.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学阻.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(南昌)[S].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,44(1)：6-7.

[3] 许庚.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜手术后综合处理意见[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001,36(3):237-240.

[4] 徐世元.老年人围术期心血管致险事件的预测要素与防治[J].国外医学：麻醉学与复苏分册, 2002,23(4):221-221.

[5] 赵渝.应用抗凝药物病人的术前准备及术后处理[J].中国实用外科杂志，2010,30(2)：90-92.

[6] 韩萍.合并糖尿病老年病人围手术期处理[J].中国实用外科杂志，2009,29(2)：115-117.