一例被误诊为肩周炎的肺癌诊断

一位平素体健的大连籍68岁退休女教师，于2008年7月自感左侧肩周疼痛，渐加重，到大连的两家医院就诊，被诊断为肩关节周围炎。遂给予周林频谱进行理疗，外敷伤湿祛痛关节膏等治疗。一周后，效果不著。同年8月，单位组织的体检中，患者除左侧肩关节周围炎外，余未见明显异常，建议口服芬必得和局部封闭治疗等，效果仍不佳，迁延未愈。后又自感双手拇指、食指、中指等逐渐变形，又到医院诊治。当地医院以类风湿关节炎治疗1月余，病情未见改善，渐出现轻咳、无痰，一月后渐加重，尤以夜间为甚。再到医院诊治，以普通感冒治疗，病情曾一度明显改善，未引起患者及医生的警惕。

后因左肩关节周围炎疼痛难忍，经人介绍于2009年4月20日来笔者处针灸治疗。当日因天气稍冷，患者又怕冷，手套等未摘，简单取其肩三针，曲池、外关和条口等穴位，利用毫针夹持进针器进行针刺治疗，采用平补平泄手法，留针二十分钟的治疗方法。

第二天，患者来针灸时，自述“好像有些缓解”。笔者仔细地查看患者的左上肢，发现患者手指关节变形，尤以手指头部粗大明显，询问其开始变形的时间，答约4个多月前，并逐渐加重。查右手亦如此，又听诊了肺部，未见明显异常。

查完体后，笔者对患者说：“今天先不给您针灸了，您今天或者明天必须去医院做一个肺部的加强CT。”见患者十分困惑，她走后，笔者马上给介绍人打电话，告诉他患者99%是肺癌，可能已到中晚期。

次日，患者自己到医院找熟悉的医生要求做肺部加强CT，那位医生因了解患者平日的身体状况，只是给其做了一个普通的CT。2小时以后，患者拿着CT报告结果找到那位医生，医生惊讶地说：“您的病都这样了，您怎么现在才来就诊？”

由于患者很难接受这突如其来的结果，精神一度萎靡不振。为了寻找更好的治疗方法，举家来北京协和医院和肿瘤医院就诊。当某位专家得知发现癌症的经过，立即叫来他带的博士和硕士研究生，郑重其事地说：“你们看看，一位最基层的医生，未凭任何医疗器械和先进的检查手段，仅凭经验，就敢肯定地诊断是肺癌，这一点是值得你们好好学习的。”

其实，患者的病情相当隐匿，主要表现为左肩部痛，经理疗、口服止痛药、外敷关节祛痛膏、拔罐等治疗，效果不显著。尤其在出现了杵状指以及轻咳等症状后，细心的医生应该很容易发现这些症状的临床价值；特别是“杵状指”，它是肺部疾病的较典型体征，主要特点为末端指（趾）节呈杵状膨大，指（趾）甲呈弧形隆起，膨大部分的早期有血管扩张和组织水肿，而晚期则出现组织增生，并常伴有紫绀。这些症状又常见于紫绀型先天性心脏病及肺气肿、肺心病、支扩、肺癌等。

本例中，患者为老年女性，平素体健，出现“杵状指”，笔者最先诊断的就是肺癌。有资料显示，“杵状指”是肺癌最常见的骨骼末梢体征，有时合并肥大骨关节病。

究其原因，笔者认为，由于患者平素体健，首发肩关节疼痛症状，干扰了患者求医的方向，也干扰了医生诊治的思路；患者属中心型肺癌，影像学的X光片不易发现，主要是因为肺病变部位和心脏、胸骨及大气管的影重合，一般的体检很难发现；杵状指出现的早期，患者本人就医时往往只挂骨科或普通外科，医生也往往首先考虑为关节炎或类风湿性关节炎等。

在日常诊治中，医生们要具有高度警惕性，详细采集病史，注意以下十个方面：（1）对40岁以上的患者，如发现持续2周以上的刺激性咳嗽，治疗无效的；（2）原有慢性呼吸道疾病，近期出现咳嗽性质改变的；（3）单侧局限性哮鸣音，不因咳嗽改变的；（4）反复同一部位肺炎，特别是肺段肺炎的；（5）原因不明的肺脓肿，无异物吸入，也无中毒症状，抗生素治疗效果不明显的；（6）原因不明的关节疼痛及杵状指（趾）；（7）影像学发现局限性肺气肿、肺段或肺不张，相通支气管有可疑狭窄的；（8）孤立性圆形、类圆形病灶和单侧肺部阴影加深、增大；（9）原有稳定性肺结核病灶，其他部位出现新病灶，抗结核治疗后，病灶范围扩大或形成空洞，痰结核菌阴性的；(10)不明原因的迁移性、栓塞性下肢静脉炎的。

对以上症状高度重视，可使80%～90%的肺癌患者得到早期确诊，及早治疗，也可以使5年生存率大大提高。