预防髋关节置换手术患者下肢深静脉血栓形成的护理

王瑾

(陕西省商洛职业技术学院附属医院,陕西 商洛 726000)

下肢深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis,DV T)是指血液不正常地在深静脉凝结,阻塞静脉腔,导致回流障碍,多发于下肢[1]。随着我国进入老龄化社会,国民生活水平的不断提高,老年患者接受髋关节置换手术越来越多。据报道在未经预防性治疗接受人工髋关节置换手术的患者中,深静脉血栓的发生率为 40%[2],轻者造成下肢肿胀,影响工作和生活,重者可以造成肢体残废,甚至继发致命性的肺栓塞(PE)致死,因而髋关节置换术后预防深静脉血栓的发生意义重大。本组下肢深静脉血栓形成发生率明显低于文献报道,可见综合措施能有效地预防 DV T形成。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院 2008年 1月至 2010年 1月行髋关节置换手术 67例,其中男 41例 ,女 26例 ,年龄 32～ 75岁 ,平均年龄 68岁;双侧髋关节置换1例,单侧全髋关节置换66例;骨水泥型假体 39例。非骨水泥型 28例,术后发生下肢深静脉血栓 1例,发生率为 1.49%,经积极治疗 1个月后康复出院。

1.2 病因分析 导致深静脉血栓形成的主要因素是血流缓慢、血管内皮细胞损伤、血液处于高凝状态[3],多发于老年人。本组 33例患者有高血压病史 5～ 15年,11例患者有糖尿病病史 6～ 10年,合并多系统、多脏器的生理功能退变和器质性病变,患者因髋部疼痛,活动明显减少,术中长时间的被动体位、过度旋转和牵拉及骨水泥凝合产热的损伤,使附近血管内皮受到间接损伤的概率大大增加,术后 14 d是发生下肢深静脉血栓的高峰,下肢血栓随时都有可能脱落,引起肺栓塞。正是这些因素使髋关节置换手术深静脉血栓发生率高于一般手术[4]。

2 预 防

2.1 进行有针对性的健康宣教 术前详细了解病史,检测出凝血时间、凝血酶原时间、血常规、血液流变,检测患者空腹及三餐后血糖观察动态变化以指导用药。高血压、高血脂患者应遵医嘱按时服药,并指导患者进食清淡、低脂、富含纤维素的食物,多饮水改善血液浓缩、粘稠状态。糖尿病患者严格饮食,并应遵医嘱按时服药,控制空腹血糖在 7.0 mmol/L以下,劝吸烟者戒烟,因烟中的尼古丁对血管有强烈的收缩作用,增加了血液粘稠度,因此向患者反复宣传吸烟的害处,正确指导服用小剂量阿司匹林、潘生丁等药,降低血小板黏聚,为防止术中大出血,术前一周停用。根据病人不同情况采取针对性健康教育宣传,讲解主动及被动功能锻炼对促进全身血液循环的重要性,使患者顺利渡过手术期。

2.2 保护血管,避免血管内皮细胞的损伤 凡髋关节置换术后的患者,一般选择上肢静脉给药,因为下肢静脉易发生深静脉血栓。对长期输液或静脉给药者,应避免在同一部位、同一静脉反复穿刺,尽量减少止血带的捆扎时间。输注有刺激性的药物应尽量稀释或用生理盐水冲洗,静脉穿刺时应选择小分支、小针头,力求一次成功,拔针后按压时间不宜过长,避免局部血栓形成 ,必要时应采用留置针,减少静脉多次穿刺,达到保护血管内皮细胞的目的。

2.3 在手术过程中应做到的预防[4]手术时首选硬膜外麻醉,因为硬膜外麻醉增加术中、术后下肢的血流量和血流速度,减少静脉血液滞留,从而使深静脉血栓发生的风险降低。尽量缩短手术时间,减少对股静脉的扭曲以及下肢大幅度屈曲、内旋、内收位的时间。应用骨水泥时 ,用 35℃生理盐水进行局部冲洗,以带走热量,减少血管内皮细胞的损伤。手术过程中良好止血,骨面渗血时可涂骨腊,组织渗血用电凝或压迫法止血,减少出血量,术后一般不用止血药物。

2.4 围手术期制定严密的主、被动功能锻炼计划 患者术后回病房,在麻醉失效前或镇痛下即开始踝关节的被动环转运动,并逐渐过渡到患者主动屈伸踝关节,最终采用足踝的主动环转运动进行锻炼。鼓励患者主动进行功能锻炼,活动前将双下肢置外展中立位,开始足趾伸屈以及足踝关节的屈伸和环绕活动,下肢足尖向上,最大限度屈伸踝关节 3～ 5次 /d,10min/次 ,并辅以下肢肌肉的被动按摩,每日 2次每次30 min,以防止手术部位加压包扎引起的血流缓慢,同时鼓励患者深呼吸,以期获得最佳效果。尽可能早期离床活动,休息及夜间下肢穿逐级加压弹力袜是为了保持 24 h改善静脉回流,防止组织内血液滞留。

3 观察及护理

3.1 加强术后观察,认真听取病人主诉 术后 6h内每 30分钟观察一次患肢皮肤是否发红、皮温是否正常,有无疼痛、肿胀、触及条索感等情况并作好记录,6h以后每 2小时观察一次。严格床头交接,每班护士主动巡视病人,检查患肢是否外展中立位 ,必要时膝下垫一软枕,做好患肢小腿按摩 ,若发现异常,及时报告医生,及时处理。

3.2 促进静脉血液回流 适度抬高患肢,对于高血脂、高粘血症的患者,术后抬高患肢及床尾,患肢高于心脏水平 20～30cm,以利于静脉血液回流 ,减轻患肢静脉淤血 ,不易形成血栓。髋关节术后在术侧肢体下方垫入适当厚度软垫,使髋膝关节稍屈曲,避免影响静脉回流。

3.3 鼓励早期活动 腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在静脉窦,这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流,仰卧时这种情况更为突出[5]。患者麻醉未恢复时采取被动活动,包括踝关节的屈伸运动,肢体肌肉的活动,并辅以下肢肌肉按摩。踝关节的主动运动可促使腓肠肌有节律的收缩,加快腓肠肌内静脉血流速度,减少血液淤滞,可有效克服术后卧床造成血流缓慢这一形成静脉血栓的高危因素[6]。术后 6 h内行下肢肌肉按摩 ,可由护士或家属帮助患者进行,由跟腱起自上而下的肌肉挤压运动,使其沿静脉血流方向形成压力梯度,以加速下肢静脉回流。

3.4 引流管的护理 髋关节置换术后切口放置负压引流管,妥善固定,严防脱落、曲折、受压、堵塞,定时挤压引流管,以保持有效引流。观察引流液的量及颜色、性质,保持伤口敷料清洁干燥。若引流液量少,而髋关节饱满或肿胀,应及时报告医生,采取相应的治疗护理措施,调整患肢的位置,更换负压引流器等,因为引流不畅易导致局部血肿,从而使血肿下血管受压,血流缓慢。一般术后 24h引流液的量少于 10mL时可以拔管。

3.5 预防性抗凝治疗的护理 我科采用硬膜外麻醉的患者术后 6～8 h开始应用低分子右旋糖酐静脉滴注、低分子肝素 0.3mL腹壁皮下注射,每天 1次,持续 7d的方法预防术后深静脉血栓形成。本组患者应用低分子肝素在预防治疗中无过敏反应,无皮下血肿及其它出血反应,无消化道出血和皮肤坏死,血小板计数均在正常范围。因髋关节置换术后损伤大,术后一般用抗凝剂而不用止血药物,故术后 24 h应密切观察生命体征,伤口渗血及引流情况;穿刺时针孔是否渗血;及时遵医瞩复查凝血酶原、血小板、凝血时间。

3.6 保持大便通畅 术后卧床时应多吃蔬菜、水果,给予高蛋白、高纤维、高维生素、易消化食物,避免大便干燥、秘结,如患者已发生大便秘结时,及时报告医生,必要时遵医嘱给予缓泻剂,避免用力排便使腹压增高,影响下肢静脉回流。

4 深静脉血栓病人的护理

治疗下肢深静脉血栓形成的关键是早发现、早期诊断、早期治疗。护理时严密观察患肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色及感觉,双下肢进行对比,必要时测量双下肢同一平面周径并做好记录 ,以便比较,发现异常立即报告医生,及时行彩色多普勒超声检查,明确诊断。

4.1 一般护理 血栓形成后 10～ 14d绝对卧床休息,制动、保暖,室温保持 25℃左右,患肢抬高 20～ 30 cm,正确使用弹力绷带包扎 ,阻断浅静脉 ,注意不要过紧,以促进血液回流,对患肢肿胀者不得按摩或做剧烈运动,以免栓子脱落而引起肺栓塞。

严格执行医嘱应用尿激酶、低分子右旋糖酐、复方丹参等静脉滴注 ,观察用药后的反应,每日定时检查血小板、凝血时间或凝血酶原时间,以调节药物剂量,注意观察有无出血。

4.2 溶栓治疗期间 每日测量患肢足、踝、小腿中部、膝、大腿中部及大腿根部周径并作记录,并与以前双下肢同一部位的测量值比较,判断疗效。如患肢周径不断增加,说明静脉回流受阻,应及时处理,每 4 h观察一次患肢皮肤温度、色泽、水肿、弹性及肢端动脉搏动情况并记录。若患肢颜色加深、温度升高说明出现感染 ,应及时通知医生,积极处理。

4.3 采集血液 采集血液标本时,应严禁在患侧股静脉穿刺,注意保护患侧足背浅静脉及下肢浅静脉,禁忌输注溶栓、抗凝药以外的药物,如抗生素等刺激性较强的药物。

4.4 加强基础护理 做好饮食、口腔、皮肤会阴部护理,积极预防并发症的发生。

4.5 心理护理 主动与患者及其家属沟通,讲解下肢深静脉血栓发生的过程及治疗效果,解除患者的心理负担,使患者保持稳定的情绪,以良好的心态积极配合治疗。

4.6 功能锻炼 患肢肿胀明显减轻、疼痛消失后让患者下床活动,先站立然后慢慢行走,增加肌肉收缩,加速静脉血液回流。运动应循序渐进,不可操之过急,以活动后不感疲劳为度。

5 讨 论

全髋关节置换术是治疗严重关节损害,重建关节功能的重要治疗方法,术后深静脉血栓的形成严重影响治疗效果,结合本组资料观察,我院的 1例患者下肢深静脉血栓形成在早期发现,早期采取治疗及护理措施,患者痊愈。分析原因有:本例患者于手术后第 2天发生深静脉血栓症状,因该患者年龄为 71岁,有糖尿病病史 6年,合并多系统、多器官的生理退变和器质性病变,血液处于高凝状态。术后静脉血流缓慢,血液瘀滞可能导致血栓形成。术后当天没有进行充分的功能锻炼,错过了预防深静脉血栓的最佳时间。因此,护理人员必须运用科学的方法,对不同的病人、不同阶段的康复训练做有针对性的指导,并加强与医生、患者及家属的沟通,才能有效的防止深静脉血栓的发生,保证人工髋关节置换的成功。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学 [M].北京:人民出版社,2004:642.

[2]吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志 ,1999,19(3):155.

[3]邱贵兴,戴克戎,杨庆铭,等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成 [J].实用骨科杂志,2005,10:636-640.

[4]齐加新,孙占胜.全髋关节置换术后深静脉血栓形成的综合预防 [J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24(10):941.

[5]陈丽艳,宋文娣,辛兰,等.人工关节置换术后下肢深静脉血栓的预防性护理对策 [J].解放军护理杂志,2004,21(10):37.

[6]薛晓玲,张慧.运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的临床价值 [J].中国妇幼保健,2005,16:2077.