微创内固定系统治疗股骨远端复杂骨折 13例

鲍自立,耿桂平,朱金华

(江苏省靖江市中医院骨科,江苏 靖江 214500)

股骨远端复杂骨折多为高能量暴力所造成的较严重损伤,常常累及股骨干远端和股骨髁关节面。临床处理相当棘手,是创伤骨科的一大难点[1],治疗并发症多,较容易出现骨折的畸形愈合、骨不连、关节僵硬等并发症,致残率高,多需要手术复位及有效的内固定、植骨。不同的内固定方式疗效也不同,动力髁螺钉(dynamic condylar screw,DCS)、交锁髓内钉、外固定支架固定均存在一定缺陷。 AO微创内固定系统 (less invasive stabilization system,LISS)是吸收了交锁髓内钉技术与生物学接骨术优点而发展起来的新型内固定系统。我院自 2005年 8月至 2009年 7月应用 LISS治疗股骨远端复杂骨折 13例,短期随访疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 13例,其中男性 9例,女性 4例;年龄21～ 68岁,平均 38.40岁。致伤原因:交通伤 11例,重物压伤1例 ,坠落伤 1例。开放性骨折 7例,闭合性骨折 6例。按 AO分型,其中 C1型 4例,C2型 3例,C3型 6例。并发其他部位骨折 5例,单纯股骨远端骨折 8例。全部病例均在伤后 4h～10d内手术。

1.2 治疗方法 开放性骨折均行急诊手术治疗。闭合性骨折先行胫骨结节牵引,肿胀消退后,手术治疗。连续硬膜外麻醉下,取股骨远端髌旁前外侧纵形切口,长约 8～ 12cm,在直视下复位,向内侧牵开髌骨,可以更好地显露关节,复位髁间骨折,恢复胫股关节面和髌股关节面的平整,髁间骨折复位后用 1～2枚拉力螺钉固定或克氏针临时固定。对于 C2及C3型骨折,手术中植自体骨。术中通过牵引、挤压使骨折大体复位,可用外固定支架简单固定临时维持股骨的对位对线,应用 C型臂 X线机检查骨折复位的情况。使用装配好的插入导向手柄,在骨膜和股外侧肌间插入 LISS接骨板,确保接骨板近端与股骨始终接触,接骨板远端贴服于股骨外髁。透视确定 LISS与股骨位置满意后先用克氏针在钢板近远端临时固定,再以自攻锁钉最终固定。术后 24～ 48h拔除负压引流管。患者于麻醉清醒后,鼓励其作患肢等长收缩。于术后2～ 3 d起作膝关节功能锻炼 ,3～ 7 d配合主动功能锻炼,10～ 14d左右达屈曲 90°位置。术后 8周左右下地扶拐活动。对于骨质疏松患者应适当推迟。

1.3 疗效标准 按 Kolment疗效评定标准[2],优:膝关节完全伸直,屈曲大于 120°,无疼痛;良:膝关节完全伸直,屈曲活动 90～120°,无或偶有轻微疼痛;可:膝关节活动范围大于60°,常有轻痛;差:膝关节活动小于 60°,经常发生疼痛或呈持续性痛。

2 结 果

本组 13例患者术后均获随访 ,时间6～22个月 ,平均11个月。伤口 1期愈合 12例,感染 1例,换药治疗后愈合,未发生深部感染。复查 X线片所有患者骨折均愈合,愈合时间5～ 13个月。 疗效优 9例,良 2例,可 1例,差 1例,优良率为84.6%。

3 讨 论

3.1 股骨远端复杂骨折特点 a)股骨远端复杂骨折多因巨大暴力直接作用所致,是高能量损伤,局部软组织损伤严重,合并有其他部位的损伤,开放性骨折病例多,因而容易延误手术时机。b)多为粉碎性骨折,伴有骨质的塌陷、缺损和股骨干的长段骨折,骨折极不稳定,造成复位困难。c)骨折均波及关节面,可能在冠状面、矢状面、横断面劈裂,术中解剖标志不清,复位和内固定困难。 d)并发症多 ,容易出现畸形愈合、骨不连、关节僵硬、感染等并发症。e)由于骨折后骨关节的结构遭受严重破坏,常伴有髁间或髁上骨的压缩性缺损或骨折粉碎,难以坚强有效地内固定,影响术后早期的功能锻炼;外伤及术后关节内外组织广泛黏连是导致膝关节功能障碍的主要因素。

3.2 AO关节内骨折的治疗原则为解剖复位及有效内固定,股骨远端骨折传统的内固定方法为 AO角钢板、动力髁螺钉DCS和交锁髓内钉。 AO角钢板对于髁间的压力不足,拉力不够,置入不当容易使髁间分离。DCS的抗压刚度、抗弯刚度、抗扭转刚度均强于逆行交锁髓内钉。但其髁螺钉较粗,加重股骨髁的部分骨量丢失。这两种内固定手术创伤相对较大,术后感染及骨不连机会较多。钢板固定后直接干扰接骨板下方骨的血运,造成接骨板下方骨皮质典型的结构性改变。当髁部骨折线距关节面小于 3cm,或关节面严重粉碎性骨折(C型),由于远侧骨块太短小,这两种内固定物均无法有效地将骨块复位并坚强固定,且因其为偏心固定生物力学强度不佳,影响术后功能锻炼。交锁髓内钉存在固定不牢靠、骨折端分离以及抗旋转能力差的缺点。鉴于以上原因,一些学者总结了既往 AO强调解剖对位、坚强内固定原则的不足,提出重点保护局部软组织血运的以生物学为主的骨折治疗概念,即 BO的概念。而微创内固定系统就是在这种环境下产生的综合 BO理念的内固定系统。

3.3 LISS优点 a)手术创伤小。LISS是一种治疗长骨干骺端复杂骨折的内固定系统,它结合了内固定钢板和外固定支架的多种优点,对骨折块无需解剖复位,保持力线,不剥离骨膜,减少了骨折部位在手术剥离过程当中出现的再次血供破坏,每个螺钉均可借助精确瞄准器经皮拧入[3]。b)固定牢靠,在治疗中当经小切口置入的 LISS钢板与自锁型螺钉锁定后就形成一个整体,具有角度稳定性,在轴向负荷时不会发生螺钉松动,固定可靠,为骨折的愈合提供了稳定的力学环境,使得膝关节早期功能锻炼成为可能。c)加快骨折愈合,钢板固定后减少与骨的接触和压迫,更减少对骨血运的破坏,可保留创伤骨更多的髓内髓外血供,缩短骨折的愈合时间;对于伴有长段股骨下段骨折,由于不切开复位,骨折处保留了原始血肿,尽可能保留了成骨因子,从而促进骨折愈合,更能体现微创的概念。d)坚强的内固定支架可使患肢作早期功能锻炼,减少关节功能障碍的发生,一般病人在术后第 2天就可以在非负重状态下进行膝关节功能锻炼。本组 13例患者骨折全部愈合,无畸形、骨不连等并发症的发生,优良率为84.6%,因此作者认为 LISS是治疗股骨远端复杂骨折的一种很有效的方法。

3.4 注意事项 a)股骨髁部骨折的实际损伤要比 X线片表现复杂的多,术前要对损伤程度有充分的估计。骨折远端常向后移位,在手术复位时通常参照股骨前方的连续性或以非缺损侧作为解剖标志,注意恢复力线及长度,防止股骨髁旋转,特别是向后旋转。b)术中如果复位困难 ,可在股骨远端骨折块由外向内打入 Schanz螺钉,并以此为杠杆,对复位很有帮助。c)术中应先恢复关节面的平整性,可用克氏针临时固定或拉力螺钉固定,随即钢板外使用空心螺钉固定[4],但不能影响 LISS插入导向手柄中螺钉的拧入。d)对于伴有长段股骨干骨折的患者可配合临时用外固定支架维持骨折的对位对线 ,也便于 C型臂 X线机的透视。e)放置钢板之前,必须通过透视确定骨折处已达复位要求[5]。因为钢板虽然是解剖型设计,但由于其锁定螺钉不具备拉力作用而只能起到固定作用,经肌肉下插入钢板后,必须确定钢板位于骨干正中,近关节处都能直视下确定,而尾部则无法确定。标准的侧位透视由于对侧大腿及 LISS体外瞄准装置的存在而难以达到。我们的经验是在尾部做一小切口,以手指尖触及钢板和骨干来确定钢板位于中央。 f)LISS钢板不具有复位作用[6],对于C2型及 C3型骨折股骨髁上常粉碎,有的多达十几块骨折块,且多有皮质骨和松质骨嵌压而骨缺损,造成骨折复位固定极为困难,可以用骨折提拉钩复位。对于大的骨块,应良好复位,对于骨质压缩或缺损需植骨,以恢复股骨长度,注意术中减少剥离,防止血运进一步破坏。g)股骨髁部骨折大多合并伸膝装置损伤,加上手术损伤及制动,伸膝装置黏连的发生率更高,影响膝关节屈曲功能。因此,早期功能锻炼对膝关节功能恢复意义重大。早期锻炼应根据骨折内固定的稳定性、患者的年龄、全身情况及耐受性等因素综合考虑,原则上功能锻炼不应引起内固定松动。

[1]熊建义,王大平,肖建德 ,等.AO微创内固定系统在股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的应用[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(7):702.

[2]Young JW,Burgss AR,Brumback RJ,et al.Pelvic fracture:value of plain radiography in early assessment and mana gement[J].Radiology,1986,160(2):445-451.

[3]张景福 ,马殿忠,颜晓东.AO微创内固定系统在股骨远端粉碎性骨折的应用 [J].中国矫形外科杂志,2007,15(6):加页 4.

[5]葛勇,张弛.通过 AO微创内固定系统治疗膝关节周围骨折 [J].实用骨科杂志,2008,14(6):365.

[6]王希山,冯世庆.LISS钢板在股骨远端关节骨折中的应用与传统解剖钢板疗效对比 [J].中国矫形外科杂志,2008,16(10):782.