辅助显微镜手术治疗陈旧性腱性锤状指

向君华,曾荻洵,周灿辉

(解放军国防科技大学医院骨外科,湖南 长沙 410073)

Ⅰ区指伸肌腱断裂后,末节手指不能伸直,形成腱性锤状指。腱性锤状指多为闭合性损伤,急性期因症状较轻,手指功能丢失不多,患者往往不予重视,如果病程超过 3周,则发展成为陈旧性锤状指。 2001年 3月至 2009年 6月我科采用显微镜辅助手术,治疗陈旧性腱性锤状指 23例,经随访疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 23例,均为男性;年龄 19～ 30岁,平均 22岁。左手 9例,右手 14例;小指 17例,环指 5例,中指1例。致伤原因:均为手指末节被撞击致远指间关节暴力性屈曲的戳伤,打篮球 15例,军事训练 5例,散打 2例 ,摔伤 1例。均为单发闭合性损伤,X线检查证实指骨末节基底部无骨折。就诊时间:伤后 3周～ 3年 ,平均 10周。其中 6例曾小夹板固定保守治疗,17例未治疗。

1.2 手术方法 本组 23例均采用臂丛阻滞麻醉,在止血带止血状态下操作。取远侧指间关节背侧“H”形或“Z”形切口,切开皮肤、皮下组织,显露指伸肌腱瘢痕愈合处及肌腱松弛部。显微镜下放大 4倍观察 ,可见局部瘢痕增生分两种:a)损伤时日较短(一般为 8周以内)者,瘢痕组织较薄,均匀分布于损伤区,颜色白,质脆,镜下显示与肌腱纤维分界尚清。 b)损伤时日较长者,瘢痕组织完全覆盖损伤区且分布相对不均,以断端远段及远指间关节囊背侧增生明显,瘢痕大部分挛缩,颜色暗红,镜下可见无血供的“白区”,质韧 ,与肌腱纤维分界不清。用 1根直径 0.8～ 1.0 cm克氏针贯穿 DIP将其固定于轻度过伸位,显微镜下根据瘢痕情况施术。情况一:镜下彻底清除瘢痕组织,充分游离伸指肌腱,用 3-0尼龙线“8”字或平行褥式缝合肌腱中央撕裂部,于接近止点处切断肌腱松弛部,近侧断端交叉或重叠缝合于远侧残端,交叉部用 7-0尼龙线贯穿缝合于深层肌腱上。情况二:镜下切除“白区”及中段中央瘢痕,保留两侧瘢痕和肌腱松弛部,尽量清除远段及远指间关节囊背侧增生瘢痕,游离近端指伸肌腱,Kessler法或平行褥式吻合远近端,于接近止点处切断瘢痕及肌腱松弛部,按前法交叉或重叠固定于止点处肌腱。

1.3 术后处理 铝板或管状石膏外固定近节指间关节于屈曲 30°、远指间关节于轻度过伸位。2周后拆线,3周后去除外固定,开始近指间关节功能锻炼。4周后始辅以超短波治疗,6周后拔出克氏针,进行远指间功能锻炼,并辅以局部摩擦性按摩,同时进行握力、捏力、腕力等方面的训练。

2 结 果

疗效评价采用 Dargan功能评定法。优:伸指 0°,屈指指尖过掌横纹。良:伸指欠伸小于或等于 15°,屈指指尖达掌横纹。中:伸指欠伸 16°～ 45°,屈指指尖离掌横纹在 2 cm以内。差:伸指欠伸大于 45°,屈指指尖离掌横纹在 2cm以上。本组病例均获随访,随访时间为 6个月～ 4年,平均 1.2年。优 16例,良 5例,中 2例,优良率 91.3%。无皮肤压疮或坏死、针道感染、甲板畸形及局部肿痛等并发症。

3 讨 论

3.1 损伤特点及治疗方式选择 Ⅰ区指伸肌腱损伤的特点是形态极不规则,大多为肌腱中央部撕裂或拉长,两侧腱束往往保持连续性。有人认为,对腱性锤状指手术治疗比保守治疗更能恢复伸肌腱原有长度及手指伸屈力平衡,因此,即使是新鲜锤状指,只要条件允许及患者同意,也应手术治疗[1]。保守治疗对陈旧性锤状指无效,手术的目的主要为改善外观及功能。陈旧性锤状指的手术方法很多,如抽出钢丝重建伸肌腱止点法、腱皮缝合法、锚钉重建伸肌腱止点法等等[2],医生应根据病情、医疗条件及自己对该法掌握的程度进行选择。本组病例中,根据Ⅰ区指伸肌腱损伤的特点,采取了瘢痕组织切除、腱性连接、双侧松弛肌腱或瘢痕交叉缝合的术式,增加了终腱中段的抗张力强度,保持了肌力的有效传导,有利于恢复远指间关节伸屈力量平衡。

3.2 显微手术的优势 陈旧性Ⅰ区指伸肌腱损伤处理难度较大,主要原因在于瘢痕增生。瘢痕是影响术后效果的主要因素:a)疤痕增生导致肌腱粘连、挛缩,影响肌腱正常活动。b)瘢痕本身血供差或无血供,如果在瘢痕床或瘢痕覆盖的部位进行吻合修补,将直接影响肌腱的自愈。c)瘢痕组织顺应性差,强大的屈指趋势易使直接缝合的瘢痕组织撕裂致伸指肌腱延长、松弛,导致锤状指复发。d)本组病例中,我们观察到,远指间关节囊背侧的大量瘢痕增生不仅直接加重了锤状指畸形的外观,还增加了关节背伸的活动阻力。因此,在陈旧性锤状指手术中,瘢痕的处理极为关键。显微手术的优势在于:a)能比较准确地区分瘢痕组织与肌腱纤维组织,对尚处于形成期或塑形期的瘢痕,基本能做到镜下彻底清除,有利于肌腱的精细修复,有利于肌腱自愈而非单纯瘢痕愈合。b)可有效清除挛缩期瘢痕无血供部分,为手术修复区域提供了良好的血运环境。c)充分体现了无创操作的手术原则,对保护毗邻组织,保护周围血运,减少术后黏连起到了良好的作用。

3.3 术后功能锻炼 肌腱修复后,应注意早期功能练习,这是防止肌腱黏连、改善功能的重要措施,也是肌腱修复的重要原则[3]。术后瘢痕的形成期为 1～4周 ,在该形成期内,一定保护条件下的有控制的活动可以减少瘢痕生成,从而防止肌腱黏连[4]。本组病例中,术后 3周去除外固定,尽早锻炼近指间关节,远指间关节因有克氏针内固定 ,去除外固定后,其力量足以维持远指间关节轻度过伸位,同时因为内固定本身的弹性作用,远指间关节可在一定的限度内进行运动,这就达到了肌腱早期有保护的控制性运动的目的。术后 4周行超声波治疗,利于肌腱愈合过程中胶原纤维的排列,减少瘢痕集结的密度。去除内固定后,局部的摩擦性按摩则有软化肥大和黏连的瘢痕的作用。

综上所述,运用显微镜辅助手术治疗陈旧性腱性锤状指,可以达到精细修复指伸肌腱正常力学结构的目的,是一种有效的治疗方法。

[1]陆涛,宋知非,任杰.Ⅰ区伸肌腱断裂锤状指保守疗法疗效不佳的探讨 [J].中华创伤骨科杂志,2005,7(9):891-892.

[2]李瑞华,许效坤.锤状指治疗的国内进展 [J].中国误诊学杂志,2008,8(18):4299-4300.

[3]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].3版.北京:人民军医出版社,2005:503.

[4]陆廷仁.骨科康复学 [M].北京:人民卫生出版社,2007:585.