颈椎前路术后早期硬膜外血肿成因和防治

李明豹,许江虹,卢旭华,吴强,潘亚林

(1.河南省安阳市人民医院骨二科,河南 安阳 455000;2.上海市第二军医大学第二附属医院骨科,上海 200003)

硬膜外血肿形成是颈椎前路术后的少见并发症,发生率为 0.1%～ 0.2%[1]。主要来源于硬膜外丰富的静脉丛,这些静脉丛广泛存在于硬膜外间隙。另外还有骨面渗血、软组织止血不彻底、引流不畅而形成硬膜外血肿,大多数脊柱外科手术后会产生小的、不典型的硬膜外血肿。本组指临床上产生神经压迫症状,需要再次手术清除的血肿。如术后早期患者出现进行性加重的神经损害症状,就应高度怀疑有硬膜外血肿的发生。但是关于手术后硬膜外血肿的分布和处理时机尚有争议,因为术后的影像学检查经常发现在手术局部有血液信号存在[2,3],有学者认为需影像学检查确诊后再处理。我院于 2003年 12月至 2008年 8月间共行颈椎前路手术 358例,术后发生 5例 ,发生率为 1.39%,5例均紧急再手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男 3例 ,女 2例;年龄 48～ 67岁 ,平均56.5岁。术前诊断为颈椎病 1例,颈椎后纵韧带骨化 4例。术前常规行血常规、肝功能,凝血机制检查,均未见明显异常。均采用颈前路椎体次全切除钛网植骨自锁钛板内固定术,单椎体次全切除(C5)1例;连续 2椎体次全切除(C5、C6)4例,其中 1例为 2椎体次全切除加椎间融合器(C3～4)融合。术中出血 300～ 450mL,平均 347.5mL。术后均常规行负压引流24～ 48h。

1.2 临床表现 本组 5例患者麻醉苏醒后即刻行神经系统体检,显示四肢运动感觉良好,术后常规进 ICU监护室。5例患者的症状出现时间均在术后 24 h内,出现时间最短为术后 2h,最长为 8h。临床表现均为进行性加重的四肢运动功能障碍 ,伴四肢麻木。1例患者术后 4h渐进性出现四肢完全瘫痪。5例患者切口渗血均未见明显增多,颈部亦无明显肿胀,气管无明显移位和呼吸困难。患者均未行核磁共振检查,硬膜外血肿均为术中证实。

1.3 治疗方法 5例患者均行急诊探查术,取出钛板、钛网,见硬膜外间隙内骨槽上下顶端有大小不等的血肿(最少的为 10 mL,最多的为 25 mL),对脊髓形成压迫,清除凝血块后,硬脊膜仍有出血或骨槽面渗血。硬膜表面灰暗,血肿清除后可见硬膜搏动。采用冰盐水冲洗、明胶海绵填塞、骨蜡以及纤维蛋白胶止血后,重新固定。术中采用甲强龙 500 mg静脉滴注。术后常规采用甘露醇及激素治疗 3～6 d,5例患者出院后均采用高压氧治疗。

2 结 果

本组患者手术室苏醒后即刻恢复四肢活动,4例四肢肌力、感觉已恢复至术前。1例患者四肢肌力较术前下降Ⅰ级,3 d后亦恢复至术前。其中 1例血肿清除后 3 h又出现血肿再次急诊手术。 5例患者均进行了随访,随访时间 11～ 20个月,平均 15个月。末次随访神经功能完全恢复。

3 讨 论

颈椎前路术后硬膜外血肿形成的发生率尽管很低,但如不及时处理,后果往往非常严重,甚至造成不可挽回的后果。

3.1 颈椎前路术后硬膜外血肿和软组织血肿的区别 颈椎前路手术后在钛网后方硬膜外间隙中常会有血液渗出、血肿形成,加之由于患者麻醉苏醒、疼痛等引起血压升高及拔管时躁动等原因可引起硬膜外出血增加,骨面以及软组织渗出增多,但绝大多数硬膜外出血具有自限性,随着硬膜外压力的增高出血会逐渐停止,并不产生神经受压症状。本组所指的硬膜外血肿是指临床上产生神经压迫症状,手术后短期内出现进行性加重的四肢麻木、无力,甚至完全瘫痪,需要再次手术探查清除的血肿[4]。其与颈椎前路手术后出现的颈部软组织血肿不同,后者主要表现为颈部肿胀、气管移位、呼吸困难等血肿压迫的症状,没有神经功能损害症状。

3.2 核磁共振在硬膜外血肿诊断中的作用及争议 有学者认为术后有渐进性神经受压以及核磁共振的表现是进行血肿清除术的指证,手术后出现新的神经损害的表现就应该怀疑有硬膜外血肿形成,及时地清除血肿是神经功能能否恢复的决定性因素。由于术中操作不当所致的脊髓损伤和钛网的移位也可以引起术后神经功能障碍。因此有学者认为再手术探查前,准确的影像学检查是手术的必要条件[5]。在核磁共振上血肿表现为 T1加权像呈等信号,T2加权像急性期呈高信号,亚急性期 T1和 T2加权像均呈高信号,超急性期的血肿,增强的核磁共振可能有帮助。在超急性期如果血肿的外形在不断扩大则提示有持续性出血。争论的焦点是核磁共振检查是否必须进行。虽然核磁共振检查可以早期诊断硬膜外血肿并对急诊减压手术提供帮助。然而,反对者的观点认为:a)手术探查应在神经功能障碍出现后尽早进行,而核磁共振检查必将花费一定的时间,延迟手术探查清除血肿的时间。b)颈椎前路内固定术后硬膜外局部也有少量血肿存在,加上术中止血采用的明胶海绵及止血纱布会对核磁共振检查产生影响,因而可能导致假阳性。c)为了防止术中操作不当所致的脊髓损伤和钛网移位引起的神经功能障碍,及早手术探查是一种行之有效的方法。有报道称在 10例发生硬膜外血肿患者中,8例在症状出现后 4h内进行了手术干预,结果均恢复到手术前的神经功能状态[6,7]。因此争论的焦点在于当术后患者出现了神经功能损害的症状后,核磁共振检查是否一定要进行才能再次手术。我们认为,当患者手术后出现进行性加重的四肢麻木、四肢无力、瘫痪时,迅速手术干预是避免造成严重后果的最主要的措施,当选择进行核磁共振检查时应充分考虑到该项检查可能对手术时间推迟造成延迟神经功能恢复的影响。

3.3 颈前路术后早期硬膜外血肿形成的原因 有学者认为多节段的手术和术前凝血功能异常是导致术后硬膜外血肿形成最常见的危险因素[8],Groen等[9]报告扩大显露硬膜外间隙可以增加椎静脉丛隐匿性出血的风险进而导致血肿形成。已经有报告肝功能及凝血功能异常的患者有自发性血肿形成的倾向。在本组患者中,术前凝血功能检查未显示明显异常。我们认为,应从以下两个方面分析硬膜外血肿的发生原因:a)手术方式。早先的颈椎前路手术,多保留后纵韧带,而多数学者认为,保留后纵韧带的手术方式往往不能彻底解除脊髓的压迫,特别是椎间盘突出于后纵韧带后方,椎体后缘有较大的骨赘以及后纵韧带肥厚骨化的患者。故目前临床上多数医生在椎体次全切除的同时也切除后纵韧带,暴露硬膜,彻底减压。而后纵韧带是阻挡血肿压迫的良好屏障[10]。本组 5例硬膜外血肿均为采用后纵韧带切除。b)术中的止血不彻底,术后引流不畅 ,椎管内硬脊膜出血或者渗血、骨面渗血及周围软组织出血不能引流出而倒流,加上切口缝合过紧等都可导致硬膜外血肿形成。

3.4 颈前路术后硬膜外血肿的防治 a)术前行血常规、肝功能凝血机制检查,术前停服可能会影响凝血功能的药物至少 2周。对渗血较多者手术结束前和手术后静脉滴注 1～2次止血药物。b)对于术中的硬膜出血要仔细地处理,严密地止血。手术中如果发现骨面出血,用骨蜡止血;硬膜出血用明胶海绵或止血纱布压迫止血,也可在显微镜下双极电凝止血。关闭切口前软组织应用止血粉止血,减少椎管内血肿的机会。c)良好而充分的引流。需要特别注意的是钛网的大小应与减压槽匹配,我们强调的是钛网与上下椎体之间应该嵌紧,而将钛网与骨面接触两侧开两小孔以备引流硬膜外血液,减少椎管内血肿形成的机会。硬脊膜和钛网之间尽量不放和少放置明胶海绵、止血纱布等,以免形成新的压迫。术后常规采用负压引流,特别是颈前路手术后患者采取仰卧位,本身积血就不容易引出,所以密切观察引流管是否通畅、扭曲以及引流量至关重要。 d)对于切除后纵韧带的患者,由于颈椎管内有丰富的硬膜外静脉丛,在减压时经常有出血的情况发生。所以要特别注意 ,动作要轻柔,止血要彻底。e)对主诉疼痛的患者适当给予止痛和镇静药物,以免因疼痛和烦躁导致血压增高 ,引起硬膜外出血增多。f)术后常规监测。特别在术后的 24h内,特别应密切注意患者的呼吸以及四肢感觉、运动情况,发生异常情况要及时处理,以免脊髓受压时间过长引起的不可逆损害。当诊断明确时,应紧急行切口探查清除血肿脊髓减压术,因为脊髓减压时间的延迟可降低神经功能恢复的效果[11]。因此,在手术后早期,一旦怀疑就应迅速采取措施、争分夺秒。若处理及时,患者神经症状多可恢复,绝大多数患者预后良好。

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