影响跟骨骨折手术治疗效果的相关因素

朱轶,王骏飞,陈一心,邱勇

(江苏省南京市鼓楼医院骨科,江苏 南京 210008)

跟骨骨折在临床上多见,占全身骨折的 1%～ 2%,约占足部骨折的 75%。跟骨骨折中约 75%为关节内骨折,这种骨折可引起长期疼痛、功能受损等后遗症,很多患者难以完全恢复健康。跟骨关节内骨折损伤机制和骨折类型复杂,治疗困难,过去大多采取非手术治疗。非手术治疗操作简单,无开放复位带来的手术风险,但由于不易达到解剖整复,且不能维持复位,以至于遗留足跟增宽、高度丢失、关节面错位等畸形,使足部生物力学改变,产生腓骨肌腱及胫距关节碰撞综合征,距下关节活动减小以及距下和跟骰骨关节炎等。这些并发症在很大程度上都是由跟骨的畸形愈合引起的,欲避免这些并发症必须解剖复位。Rodriguez-Merchan等[1]对 28例移位的关节内跟骨骨折采用切开复位内固定治疗并和 30例非手术治疗类似骨折的临床和影像学标准的结果进行比较,认为手术治疗组的效果明显好于非手术治疗组。近年来随着技术的发展,切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折,国外比国内的骨科界同道更为重视和认可[2]。本文就跟骨骨折分型、跟骨解剖学特点、内固定方法与手术治疗效果的关系作一分析。

1 跟骨骨折分型与手术治疗效果的关系

跟骨骨折的分型有多种,过去多按 X线表现分型,常用的有 Warrick和 Bremner分型与 Essex-Lopresti分型。 a)不波及距下关节的骨折:包括跟骨结节垂直骨折、跟骨结节水平骨折、载距突骨折、前端骨折。 b)波及距下关节的骨折:包括距下关节附近骨折,但未进入关节;距下关节外侧部分的移位骨折;整个距下关节的中央压缩性骨折。近几年来随着CT检查的普及,在临床上对跟骨骨折主要采用 Sanders分型法。其最大优点在于能更充分地反映跟骨后关节面的损伤程度,有利于指导医生选择治疗方案。Sanders等认为影响手术疗效的一个主要因素是:当骨折线自外侧移向内侧,由外侧入路可因视野受限而使关节内骨折的复位变得困难,解剖复位的机会随骨折块的增多而减少。因此采用 Sanders分型法分型后可以更多了解骨折的病理和解剖变化,更利于术中复位。 Sanders基于冠状位 CT表现,先定出 A、B、C三条线(A、B两线平行于跟骨纵轴,将跟骨后距下关节面分成 3等份,C线则与后距下关节面的内缘平齐),将跟骨划分为 4个区。Ⅰ型为所有未移位的骨折,Clare等[3]认为在 CT上确定为 SandersⅠ型的未移位关节内骨折通过非手术治疗疗效较好[4～6],Ⅱ型为关节面被分为两个部分的骨折 ,根据骨折线通过的位置进一步划分为Ⅱ A、Ⅱ B、Ⅱ C型;Ⅲ型指中央的压缩骨折,根据骨折线组合再进一步划分为Ⅲ AB、Ⅲ BC、ⅢAC三种类型;Ⅳ型为严重粉碎性骨折,关节内有 4个以上的骨折块。手术治疗适用于 SandersⅡ型、Ⅲ型骨折。手术切开复位内固定的目的是全面解剖复位和牢固内固定,恢复关节面平整和正常足弓,以减少创伤性关节炎等并发症的发生,并为晚期行三关节融合术创造条件。手术时机的选择应视局部软组织情况、并发损伤及患者全身情况决定。伤口发生裂开、感染、缩窄等并发症的概率和骨折分型并没有显著联系[7]。开放性骨折应急诊手术,根据软组织条件进行清创、临时固定或可靠固定等。对于闭合性骨折,由于早期手术不能对骨折移位、软组织状况及全身条件作出正确判断,多数学者认为应待水肿消退后手术,通常在 10d内手术,不能延迟到 14 d以后,但若出现肿胀和水疱 ,则需延迟手术至 2～3周以后[3,8]。跟骨后关节面严重粉碎性骨折(如 SandersⅣ型)常难以重建,且关节软骨损伤严重,对此可在跟骨长度、宽度、高度复位固定后行一期距下关节融合和三关节融合术[3,9,10]。三关节融合术后遗症较多(如前足萎缩、创伤性关节炎等),故应慎用[11]。

2 跟骨解剖学与手术治疗效果的关系

跟骨及其周围结构的解剖特点直接影响跟骨骨折的移位方向。跟骨的纵向骨折线是跟骨偏心受力和跟骨外侧骨结构薄弱的结果;倒“Y”形骨折线一般都位于跟骨结节与跟腱和跖筋膜的交界处,这是力学上的薄弱点。因为有跟腱和跖筋膜的移行包裹,加上跟骨结节本身骨小梁密度较高,皮质较厚,故在跟骨骨折过程中多形成一个完整的骨折块。该骨折块多由于跟腱和跖筋膜的收缩牵拉而向前上方移位,同时挤压舌形骨折块向上方移位。跟骨骨折时,还有一稳定而完整的骨折块是载距突和其相连的部分跟骨内侧壁[12]。跟骨骨折的手术治疗多采用外侧切口,由于跟骨外侧壁的软组织覆盖较差,故跟骨外侧皮肤的血供直接影响切口愈合。从我们血管灌注结果来看,腓动脉主要供应足跟底部的皮肤,胫前动脉则主要供应足背绝大部分皮肤,因此,选择在腓动脉和胫前动脉的交界处作为切口的进入点可最小影响皮肤血供。临床观察也说明该切口可明显提高切口的一期愈合率[13]。唐茂林等报道[14],腓动脉下端与胫前、胫后动脉有丰富而粗大的吻合,有益于跟骨骨折和手术切口的愈合。在跟骨骨折中,塌陷的后关节面骨折块常因为复位和固定困难而影响临床疗效。因此,要使跟骨后关节面骨折块得到有效固定,必须在跟骨的内、外侧壁都有可靠的支撑点,由于跟骨外侧壁骨皮质极薄,对于严重粉碎性骨折,若从内侧入路进行内固定,螺钉在碎裂的外侧壁中很难达到可靠的固定效果。再则,许多稳定跟骨内侧壁和载距突的结构均在内侧,内侧入路可能破坏这些组织结构,同时造成内侧骨折块的失稳,因此对于跟骨骨折的手术治疗,不宜采用内侧入路而以外侧入路为妥。载距突在跟骨骨折中极少发生移位,利用载距突及与之相连的跟骨内侧壁骨折块在跟骨骨折中的稳定性,可有效固定塌陷的后关节面骨折块。在现有的跟骨骨折内固定器材中,不少作者主张在外侧钢板之外,单独辅助用螺钉将后关节面固定到载距突上,这只适用于内侧壁较为完整的跟骨骨折。如果跟骨内侧壁破坏,辅助螺钉必将丧失固定作用,此时螺钉最好经过外侧钢板再固定到载距突,使钢板与载距突形成一个整体,从而可靠地固定后关节面。跟骨结节在跟骨骨折中也是较为完整的,和载距突骨折块一样,是跟骨骨折内固定手术中“三点固定原则”的支撑点之一[15]。由于跟腱和跖筋膜的牵拉,骨折块常向前上方移位,故在复位跟骨骨折时,一定要首先将跟骨结节向后下牵引,否则将造成骨折复位的困难。

3 内固定方法与手术治疗效果的关系

3.1 撬拨复位克氏针内固定术 在临床操作中各学者对撬拨复位有不同改进[16～18],但基本方法是一致的。从跟骨上缘向前内下钻入钢针与跟骨成 45°～ 60°,把 2枚斯氏针插入到后关节面、塌陷骨折块的下方,足跖屈,钢针同时向足底挤压,将塌陷的骨折块撬起,再用手法挤压内外两侧,透视关节面恢复平整后再把钢针向前固定骨折块。综合文献撬拨复位可恢复跟骨角、跟骨高度和宽度。根据分析显示的优良率,SanderⅡ 型为 89.7%,SanderⅢ 型为 43.5%,SanderⅣ型为33.3%。因此此方法只适用于波及跟距关节内的 SanderⅡ型跟骨骨折,而 SanderⅣ型则建议切开复位内固定。撬拨复位克氏针内固定术操作简单,易于掌握,对患者而言创伤小、痛苦小、住院时间短、费用低且无须二次住院,同时解决了单纯徒手手法整复效果欠佳的问题[19]。

3.2 切开复位钢板内固定术 切开复位内固定的方法和内固定材料众多,其中钢板是常见的内固定方式。1933年Bohler′S就指出跟骨关节内骨折应该像其他骨折一样进行解剖复位内固定,在固定期间应尽可能进行功能锻炼。对移位的跟骨关节内骨折,单纯闭合复位很难达到完全解剖复位。因此从 20世纪 70年代以来,国内外许多学者提倡对跟骨关节内骨折采取切开复位内固定,并在临床中进行了有益的探索,取得了许多经验[20～23]。手术入路有三种:外侧、内侧、内外侧联合。外侧”L”入路切口纵向部分起始于外踝上5 cm,位于跟腱的前缘,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界,向前至第 5跖骨基底部近侧,该入路可看到跟骨的整个外侧面和后距下关节,而且具有更大的固定空间,并可暴露跟骰关节,但是很难看见后关节面的碎片,无法复位内侧壁,对于跟骨的宽度恢复欠佳,仍存在残余足跟内翻的可能[24],且浅表感染在 10%～27%,深部感染在 1.3%～2.5%[11]。Mudhaffar等[7]报道在 33例采取钢板内固定术的病人中,4人 (12.1%)发生切口裂开,1人足后跟缩窄,1人皮下血肿,上述 6人均发生切口感染,其中 2人为深部感染。

3.3 关节融合术 对波及后距下关节的跟骨粉碎性骨折行后距下关节融合术,可恢复关节的稳定性,以保证足的正常负重功能。另外,在正常情况下 ,距下关节协同踝关节和足跗部的旋转活动,以维持足的行走平衡。当距下关节融合后,这种作用丧失,但踝关节和足跗部的运动和跗骨间关节的协调功能足以保持正常的行走平衡功能。跟距关节融合有以下优点:a)跟骨的宽度、高度和跟腓间隙得到恢复,消除了因为跟骨横径增宽和跟腓间距变窄而引起跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压致跟骨骨折后疼痛的 2个原因;b)恢复足弓高度,有利于骨折愈合和维持跟骨的高度,尽管在手术直视下,对于严重粉碎的骨折,也很难恢复跟骨后关节面的平整,因此对波及后距下关节的粉碎性跟骨骨折实行距下关节融合术,其目的在于恢复后距下关节的稳定性;c)一期距下关节融合,避免了因关节面破坏引起中、晚期关节退行性变及创伤性关节炎性疼痛,免除再次手术的痛苦[15]。 Potenza等[10]报道早期行距下关节融合术对于 SandersⅣ型骨折预后有明显改善,如治疗较晚,发生深部感染及骨髓炎的概率达到 1%～4%,并且往往需要第二次手术[3]。

综上所述,目前影响跟骨骨折预后的问题主要是骨折如何分型、如何治疗,这是因为跟骨骨折本身的复杂性决定了骨折分型、治疗方法的多样性。随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗结果观察等进一步研究和 CT的普及应用,对跟骨骨折的分型应该会有一个全面、实用的标准。在治疗方法的选择上,从骨折移位的实际情况、患者年龄和全身状况、同侧是否伴有其他骨折、是否为开放性骨折等情况出发,结合患者对功能的具体要求,选择针对性的治疗方法或某几种方法的联合应用,最大限度地恢复功能是治疗的总趋势,而手术治疗将更加完善、合理,在跟骨骨折的治疗中占有重要地位。

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