麻醉科与产科合作诊治产妇急性肺水肿的体会

笔者值夜班时曾接治这样一位患者：17岁，妊娠38周（超声24＋周），G1P0，既往身体无明显不适。近两周来叠被和平卧时出现呼吸略微困难，下肢略肿，一两天前开始干咳，诉中度呼吸困难，轻度头痛，无其他上感症状。无腹痛、阴道出血等。产前门诊血压为140/90。体检：T 36度，HR/BP 140/90，HR 90，R 20，Sat 98%，体重80公斤。双肺无明显湿罗音，心律整齐，无明显杂音。无腹部压痛。胎心145，无正规宫缩。实验室：Hct 28.2，Plt 133，Cr.0.38，尿蛋白＋。

入院诊断，考虑妊娠高血压。随后，病人呼吸困难、头痛加重，麻醉巡视，体检，病人肺部仍清，其他无特殊发现。考虑到病人年轻，初产，产科认为病人情绪有些紧张焦虑，以护士安慰为主，没做特殊处理。入院12小时后，产科认为病人症状可能和妊高症有关，决定催产。病人宫缩开始后，硬膜外置入，镇痛效果好。但3小时后，病人呼吸困难明显加重，不能平卧，呼吸增至30多次/分，面罩给氧，氧饱和度开始下降到93%左右。此后，病人病情继续恶化，呼吸加快，氧饱和度88%～93%，病人烦躁。

面对这样的情况，该如何处理？产科认为，病人产程进展很快，估计能够自然分娩，可以用利尿处理。但麻醉科认为，应尽快做一个胸片（此时肺部湿性罗音出现），急查一个动脉血气。血气抽出后，明显看出病人缺氧严重。结合病人当时状况，麻醉科认为，病人不可能支持到自然分娩，缺氧对胎儿也不好，主张马上紧急剖宫产。产科似乎还有些犹豫，认为有硬膜外，届时可以器械协助，完成自然分娩。

此时，麻醉医师一面观察，一面通过对讲机让技术员把手术室内的动静脉插管和传感器准备好（全麻机按常规全天候待命）。随后血气结果表明，pH 7.31，pCO244，pO266，Hb 11.7，BE-4.6。麻醉科再次强调，此时病人最安全的方法是全麻插管，辅助通气，剖宫产。产科也意识到病人的病情严重，把病人送进手术室，同时呼叫新生儿科到场。

监护后，半卧位快速诱导。笔者推药，住院总医师对环状软骨加压，麻醉护士插管，此时病人口腔内分泌物极多。环甲膜保持加压，大力吸引，等插管完成，病人的氧饱和度仅40%左右，气管内分泌物大量涌出。麻醉护士想吸引，但笔者认为还应大力正压呼吸，以免吸引时氧饱和度继续下降，心跳骤停。通过调整阀皮球和呼吸机，持续正压呼吸，维持PEEP，病人氧饱和度慢慢上升，气体麻醉维持。产科快速取出胎儿，Apgar 2、6，新生儿抢救插管。在此期间，病人继续由气道内分泌大量分泌物（两次堵塞ETCO2监测管），均以正压呼吸为主，仅在病人饱和度允许情况下，给予短暂吸引。笔者和麻醉护士继续管理气道的同时，麻醉住院医师放动脉管，随后给病人做中心静脉穿刺。刚开始血压160/90，CVP 20。术中血气 （FiO2＝1.0)：pH 7.35，pCO244，pO2220，BE -1.7。

手术继续进行，在诱导后不久，病人血压92mmHg/58mmHg。胎儿取出后，产科认为病人出血比较多（约1500ml），应给病人输血。但由于当时CVP为11，麻醉科认为病人出血后的血容量反而比较适合病人，且Hb为10.5，遂认为病人的血红素和容量不是偏低，输血反而可能对病人不利。产科同意。随后，手术基本稳定，术毕保持插管，带PEEP阀皮球送ICU。到达ICU后，胸片显示弥漫肺水肿，继续正压通气，病人逐渐清醒，恢复自主呼吸后，改SIMV＋Pressure Support。查肺部基本清晰。

通过此次治疗，笔者更加感受到在对病人诊断治疗时，各科室协作的重要性以及麻醉科发挥主动性对治疗的意义。如果没有一套良好的协作机制，麻醉科没能深入到产科，产科也许不会尽早有效地施行剖宫产。如果等到病人病情严重时，再呼叫麻醉科，那麻醉医生只能打场“被动仗”。在这次治疗结束后，产科坦言，麻醉科挽救了一条生命。笔者的一位导师说过：手术医生开刀，麻醉医生评估风险。因为麻醉医生对病人的心肺功能和整体状况有独到的认识和眼光，在关键时刻，能用自己的知识和技能，为抢救病人做出贡献。

此外，笔者也受到一些启发，产妇在产房内经过自然产程的这段时间里，麻醉医生的注意力需要从仅仅提高剖宫产麻醉的满意率，慢慢转移到如何扩大麻醉医生在产房的工作职责范围，积极参与病人的管理，以专业的“嗅觉”，发现问题并进行治疗。