药物经济学的评价目标是“物有所值”——对话中国药科大学国际医药商学院李洪超

本刊记者◎姚宝莹

最近，在我国的新医改方案中，尤其是关于基本药物目录治理的配套文件中，“药物经济学”的概念被频繁提及。记者深入多家医院做了一些调查，发现很多临床医生、药师对药物经济学在临床的应用心存疑虑，还有一些医生打着药物经济学的旗号一味开贵药。那么，药物经济学研究能否应用于临床？该怎样指导临床用药？……带着诸多的疑问，本期《对话》邀请了中国药科大学国际医药商学院的李洪超，针对当前临床医务工作者的困惑做了诠释，让我们对我国药物经济学的研究现状有了一定程度的了解。

记者：李老师您好，请您介绍一下药物经济学是一门怎样的学科？研究的目的是什么？

李洪超：药物经济学是一门应用经济学原理和方法来研究和评估药物治疗成本与效果及其关系的边缘学科。研究任务主要是通过成本产出分析对比不同的药物治疗方案或药物治疗方案与非药物干预方案的优劣，从而为医疗卫生领域的相关决策提供科学的依据。目的是使有限的医疗保健资源能最大限度地发挥效率。

记者：我接触到的一些临床药师都认为药物经济学搞科研还行，但是临床应用上很多内容很难量化，对此您怎么看？

李洪超：持这种观点的临床药师的确表述出了国内药物经济学发展的现状，但是他们对药物经济学如何发挥作用在理解方面可能有一些误解。我们不能把药物经济学的研究和应用混为一谈，药师或者医师的本职工作不是做研究，而是提供药学或者医学服务。所以，并不是要求每一名药师或医师都能去做药物经济学的研究，而是在一定的制度安排下，要求药师或者医师的临床实践能够符合药物经济学的原则。除此之外，在开展药物经济学研究的过程中，也需要一些临床药师或者医师发挥重要的作用。

“临床实际工作中很难量化”并不能说明药物经济学研究难以开展，例如欧美发达国家已经开展了大量药物经济学领域的量化研究；再如新药的安全性和有效性研究的临床试验同样存在很多很难量化的变量，但是国内的新药临床试验已经开展了很多年，并且已经成为了新药上市前评价的必需证据。

记者：据我所知，国内很多新药临床试验存在漏洞，以致很多新药的安全性和有效性并不是很可靠。那么在根据药物经济学研究制定处方集和临床诊疗规范时应该注意什么呢？

李洪超：国内新药临床试验的现状的确不让人放心，有些方面做得还不够规范。根据药物经济学来制定处方集和临床诊疗规范时，需要注意以下几个问题：一、在药物经济学评价过程中，有很多关键环节容易受到研究者人为选择的影响，最终会对研究结果产生实质性的影响。因此，只有符合一定质量要求的药物经济学评价结果才可以用来帮助制定处方集和临床诊疗规范。二、药物经济学证据是重要依据，但不应该是惟一依据。开展药物经济学的研究者不能代替决策者，只能为决策者提供决策依据，而且经济学评价证据只是各种证据中的一种，除此之外，决策者还需要考虑其他的问题，如伦理道德问题、患者的支付能力问题、药品的获得性问题等。三、根据药物经济学研究制定处方集和临床诊疗规范，应当是一个动态过程。目前已经开展的药物经济学研究可能不足以支持制定处方集和临床诊疗规范，但是随着开展研究的数量增加以及同类研究的多次开展，所提供的证据也更趋科学合理。

记者：也有医生认为合理用药安全、有效是最重要的，可现实往往是“有效的不一定经济，经济的也不一定有效”，如同样成分的合资药品就是比国产药好，那么药物经济学研究的意义又何在呢？

李洪超：“有效的不一定经济，经济的也不一定有效”只是两种可能的情况，除此之外，还有其他情况更有吸引力，如“既有效又经济”。这里所说的“经济”不是指“便宜”，而是指“物有所值”或“性价比高”。做药物经济学评价的目的，不是一定要找到既便宜又有效的理想方案，而是尽可能找到最“物有所值”的方案。做药物经济学评价，主要是基于某个特定人群的平均情况来选择最优方案，从而来指导对该人群中大多数人来说都很重要的药品定价、药品补偿等政策的制定。从具体的某个个人角度出发，基于社会平均情况作出的最优判断可能并不适合他，但是这种情况肯定不是大多数。这就好像多数药物治疗疾病的有效率不是百分之百，对于具体的某一个病人可能就是无效的，但是我们不能以此来否定新药临床试验中得出的药物有效率的数据。

记者：现在，过度医疗现象大行其道，据悉，目前医院40%～50%的收入是靠卖药获得，如果按照药物经济学的要求来用药，医院收入必然骤降，医院会甘愿执行吗？

李洪超：首先，“过度医疗”与药物经济学并不是完全直接相关的问题。我们所说的“过度医疗”很多时候是指医生向病人提供的医疗服务（包括检查、治疗、用药和住院等）数量超过病人实际需要的数量；而药物经济学关注的问题是病人使用的治疗方案与其他备选方案相比是否更加经济，可以说是一个“质量”的问题。

如果要求医院按照药物经济学的要求用药，有一些价格过高的药品的确可能会减少使用，使医院收入下降。医院很可能不会执行。要医院执行，必须要有明确具体的临床处方集和诊疗规范等文件的约束。

记者：也有医生担心，如果治疗都模式化了，医生的价值就会大打折扣。例如有一家医院正在做抗菌药物的临床合理使用，药学部给医生界定只能用二代头孢或一代头孢，可是医生认为二代头孢、一代头孢种类太少，只有头孢呋辛、头孢唑啉等区区几种，于是医生并不按照药学部的要求全部使用界定好的抗生素。对此您怎么看？

李洪超：你说的这种情况确实存在，但是很多时候治疗的“模式化”带来的好处可能更大。例如，可以提高临床决策的效率，减少临床不合理治疗的出现，降低病人承担的风险等。目前医学技术的发展水平决定了对各种疾病的认识和治疗尚处于不同的水平，我们需要客观权衡“治疗模式化”可能带来的好处和坏处，很多常见的、有相对成熟的治疗方法的疾病，是可以通过制定治疗指南给病人和社会带来好处的。另外，疾病治疗指南也是随着医学技术的发展和临床经验的不断累积而动态优化的。

医生之所以抵制这项改革，有三种可能。第一，可以选择的抗菌药物范围的确太小，难以满足临床治疗疾病的需要。第二，抗菌药物范围确定得科学合理，能够满足临床治疗疾病的需要，但是与医生的用药习惯（直觉判断）不符。第三，抗菌药物范围确定得科学合理，能够满足临床治疗疾病的需要，但是医生治疗疾病以外的其他利益会受到影响。如果真实原因是第一种情况，那么就表明制定临床用药的指南文件需要基于科学的依据，不能一味追求单个目标而脱离实际。如果真实原因是第二种情况，我们就需要通过各种途径让临床医生了解更多有关用药的科学证据。如果真实原因是第三种情况，那就不是这项改革本身的问题，而需要从其他对医生产生激励作用的关键因素中考虑。

记者：新医改方案中提到了要“对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度”，请您解读这一制度具有怎样的意义？之前也曾提过药物的上市前评价和上市后的再评价，可是一直没有落实，您认为难在哪里？

李洪超：新医改中的这一提法，说明了我国卫生部门的决策者开始关注药物经济学评价在药品定价等政策中的应用。其中专门提到“新药和专利药品”，可能是因为药物经济学评价从理论上看，应用于“新药和专利药品”更有价值，在其上市前就完成评价，可以用来指导药品定价等。但是，这里也提到了“逐步实行”，也就是说在短期内还不可能对此提出强制要求。目前国内还没有一个政府部门提出药品上市前或上市后的药物经济学评价要求，出现这个现状的原因很多，如研究队伍问题、研究经费问题、产品特征问题、评价规范指南问题等。但是，近期国内开展的各种药物经济学的实证研究、研讨会、成立研究组织等方面都发生了很多新变化，这说明药物经济学研究在国内正在加速发展。

记者：那么现在我国药物经济学研究达到一个怎样的层次了？我注意到有些医院的消化科已经有了一些不同的固定疗法，如幽门螺杆菌感染的治疗有四联疗法、三联疗法、二联疗法，还有了一些疗效的对比，这属于药物经济学评价范畴吗？

李洪超：目前国内的药物经济学评价仍然处于一个较为初级的发展阶段，这个阶段的主要特征是实证研究数量逐年增加、研究质量开始提高、研究方法从学习到应用并逐步规范。“疗效的对比”严格说来不属于完整的药物经济学评价（full evaluation），最多可以看成是部分评价（partial evaluation）。完整的药物经济学评价有两个基本要求：一是要求有多个备选方案之间的比较；二是要求同时评价每一个备选方案的成本和产出。“疗效的对比”只满足第一个要求，不满足第二个要求。

记者：非常感谢您接受我的采访，最后我想问一下，关于药物经济学的应用效果，您的期待值如何?

李洪超：每一个理论或者学科，都只能帮我们解决某一个方面的问题，药物经济学也一样。不能因为药物经济学不是万能的而否定它，药物经济学在国内的研究和应用存在困难，很可能不是由这门学科本身引起的，而是由很多外因所引起。只要我们承认我们这个国家或社会还不能满足每一个人在医疗服务方面的需要，那么用药物经济学来指导哪些医疗需要应当优先满足以及应当通过哪些卫生资源来满足的决策就是有必要的。