陈瑞春临床应用经方的经验

陈琼

（广州中医药大学 广东广州510405）

所谓经方，中医学界最为普遍的说法，即指张仲景所著《伤寒论》及《金匮要略》中所载方剂，乃相对于宋、元以后出现的时方而言。汉代之后，历代医家以仲景方为群方之冠，视为方剂之鼻祖。陈瑞春先生（笔者祖父）喜用经方，亦擅用经方。我曾在其临证时侍奉左右，亲睹其以经方疗救患者。今不揣浅陋，对先生临床应用经方的几点经验作一概述。

1 明辨病机，紧扣主证

病机是疾病发生、发展的机理。《内经》有“谨守病机，各司其属”之说。《伤寒论》以六经辨证为纲、八纲辨证为目，揭示了中医认识疾病的辨证思维方法。然经方的临床运用，关键在于辨识病机。一般来说，临床上有什么样的证候，就必然反映出相应的病机，病机与证候是统一的，故临证应求因审证，明辨病机。先生认为肾炎阳虚水泛而浮肿，心脏性（包括肺心、风心）阳虚水上凌心水肿，以及不明原因的水肿，只要病机是“阳虚水邪泛滥”，皆可以真武汤主之。上述不同病证，以一方“异病同治”，正是辨析病机的优势所在。如某高血压患者，证见精神萎靡，头目眩晕，全身疲惫、恶寒，下肢浮肿等，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔淡白润滑。药用制附片10g，红参6g，茯苓 20g，白术 10g，白芍 10g，生黄芪 15g，牛膝10g，灵磁石15g，生姜3片。另一患者有关节疼痛的风湿病史，后又确诊为风湿性心脏病，就诊时见心慌心悸、胸闷、气短、形体消瘦、轻度浮肿、背恶寒怕冷等症状，脉沉细弱有间歇，舌质淡润，苔白秽腻。拟方：西党参 15g，生黄芪 30g，制附片20g，茯苓20g，白术 15g，白芍 10g，汉防己 10g，海桐皮 20g，玉米须30g，生姜3片。上两例病机都与肾阳虚、水邪泛滥有关，均以真武汤加味取效。

所谓主证即主要证候。伤寒六经皆各有其主证：如太阳病脉浮，头项强痛而恶寒。恶寒即为太阳病之主证，否则不能称太阳病。又如结胸证、痞满证都有各自的主证。结胸证在心下，按之则痛；痞满者心下满，按之濡。上述主证是辨证的要点，亦为遣方用药的主要依据。临证时要求在诸多证候中紧扣主证，明辨主证的病机；其次，在抓主证的同时参合佐证，以期更全面地把握主证，为立法及遣方用药提供准确的依据。如小结胸证，其主证非常明确，心下按之则痛。同时又应该参合其他佐证，如痰热互结的舌苔黄白相兼，或痰色黄白相夹，或胃脘胁胀痞满，脉弦滑实等。仅当主佐证致，方可治以小陷胸汤。如一男性患者因饮酒过度，引发胃脘胀痛，症见口苦、舌红苔黄腻、大便不爽、脉弦实，主佐证相符。先生遂疏方：柴胡、枳壳、郁金、法半夏各10g，白芍、瓜蒌壳各15g，川黄连6g，炙甘草5g。日1剂，水煎分2次服，3剂症状消失，再3剂痊愈。

2 脏腑定位，知常达变

中医辨证的疾病定位，是整体思维、脏腑定位。如有的胃病从肝治，有的肺病从肾治，有的眼病清肺热，有的牙病泻胃火……这是中医脏腑相关理论的具体运用，体现了整体观的方法论。伤寒六经辨证对病机的定位，也落实在脏腑上。太阳病以肺为主，病在肌表；阳明病的“胃家实”，病在胃与肠；少阳病以肝胆受病；太阴病的脾阳虚；少阴病的心肾阳虚；厥阴病的肝经虚寒，都落实在脏腑之上。《伤寒论》为八纲定性奠基，六经辨证首论阴阳，继则分表里先后治则，审寒热虚实，为疾病的治疗提供了一个层次分明的诊断程序。《医学心悟》“阴阳表里寒热虚实辨”，发挥了《伤寒论》本旨。因此，先生主张，疾病以脏腑定位后，还应分清阴阳表里寒热虚实以定性。

先生治学严谨，尊重经典，但他师古而不泥古。认为学习和运用经方，关键是领悟大法之常与变。如太阳病的表寒虚实证，用麻黄汤与桂枝汤分治是其常，而表寒郁阳化热的大青龙汤和麻杏石甘汤等是表寒实证麻黄汤之化裁；桂枝加附子汤、桂枝加葛根汤、桂枝二麻黄一汤及桂枝麻黄各半汤等皆可归属于表寒虚证的演变，是桂枝汤之权变。依此归类，麻黄汤、桂枝汤是正治法，其演变的各种加减汤证，皆属于权变法。后人在伤寒大法的基础上，发展和丰富了汗法运用，用间接的方法达到解表目的，如益气解表法，用补中益气汤治气虚感冒；滋阴发表法，用加减葳蕤汤治阴虚感冒；辛凉解表法，用银翘散、桑菊饮治风热感冒；解表透疹法，用竹叶柳蒡汤治风疹郁遏在表。故先生常告诫我等后辈，循此大法辨证论治，外感表证治愈率将大大提高。

3 剖析方规，加减化裁

所谓方规，即方剂自身组合规律。前人讲究君臣佐使，在处方中突出主药，以明组方规律。先生认为这种探求方法并未揭示方规的全部内涵。伤寒方的方规，以病机为基础，有其特定规律：一是药物的性能，二是药物的主治功用，两者须是一致的。如小柴胡汤的药味组合：柴胡、黄芩是肝药，党参、半夏、甘草、姜枣是脾胃药。全方组织严密，药味精炼，主治明确，方规清晰，共奏疏肝理脾、调和营卫之功，是治肝胆脾胃不和、营卫失调之代表方，为后世和解之剂奠定了基础。剖析方规，其目的是拓展经方的运用。因而在临证中认识和发现经方的奥秘，完善经方的方规，是提高临床疗效有效途径。再如真武汤以附子、茯苓、白术为主，温阳利水，主治脾肾阳虚、水邪泛滥。临床上肾炎、心脏病、甲减等引起的水肿及不明原因的水肿等，皆可以本方主之，但水肿消退后气虚疲惫之证难以恢复。几经实践，先生摸索到重用参芪可弥补其缺乏补气药之不足。

临床运用经方作必要的加减化裁，疗效更著。先生重视经方的化裁，认为经方化裁的含义有二：一是经方本身的化裁。如：桂枝汤本为治表虚营卫不和之主方，以桂枝汤加葛根治落枕，加生黄芪、姜黄、秦艽治颈椎增生症，加厚朴、杏仁治疗虚喘、肺气不足，加附子等治疗风湿相搏、身体疼痛等皆为化裁的例证。再如与桂枝汤原方相比变化较大的小建中汤、当归四逆汤等，虽病机未变，桂枝汤的原意也并未改变，其功用主治却有别于桂枝汤。二是经方与时方合用，疗效互补，拓展其用途。例如：桂枝汤合玉屏风散治营卫不和的表虚证；桂枝汤合补中益气汤补益肺气、调和营卫。前者营卫不和，气虚夹风；后者营卫不和，肺气不足。二者有气虚轻重之分，都是治疗虚人外感之良方。肩周炎，男女皆可罹患。其病因不外气血亏虚，筋脉失于温养，并可兼夹瘀滞。用桂枝汤之滋阴和阳，佐以活血温阳的姜黄、当归、川乌、草乌之类，可获佳效。其机理是调和营卫，温通经络。临证可据病情，酌加秦艽、威灵仙祛风，加桑枝、安痛藤通络，加当归、姜黄活血，加川乌、草乌温阳镇痛；若经年久痛，尚可加桃仁、红花等活血祛瘀之品。如某女性患者左肩疼痛，不能抬举，手不能上头，不能后反，遇寒则痛剧，经用针灸、理疗3个月余，能缓解症状。先生以桂枝汤加味：桂枝 6g，桑枝 15g，白芍 10g，姜黄 10g，制川乌 6g，当归10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。服5剂后疼痛缓解，继服20余剂，临床痊愈。

先生行医、执教半个多世纪，对经方进行了深刻的探索研究，临床应用多获佳效。胡正刚等[1]曾对先生小柴胡汤证337份病案进行观察分析：结果有效率达80.03%，其中肝胆脾胃疾病约占47.77%，其他占52.23%。仅此，可见先生应用经方的执着，也因此形成了他临床应用经方的独特思考。

[1]胡正刚.陈瑞春小柴胡汤证337份病案观察与分析[J].江西中医药,2004,35（8）：5-6