恶性阻塞性黄疸行超声引导下置管引流的临床应用

王保纪,张周龙

恶性梗阻性黄疸可引起胆道高压,使肝细胞肿胀、功能受损,肝功能损害又会对其他脏器功能产生不利影响。胆盐在肾小管、心肌和胃肠道黏膜下沉积,直接损害这些器官的功能, 容易引起肾功能损害、心功能低下、凝血功能障碍、胃肠道应激性溃疡、免疫功能低下等一系列并发症[1]。经皮经肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepatic chaolangial drainage, PTCD)是对恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸的姑息性治疗,对估计有切除可能的良恶性肿瘤梗阻引起的黄疸术前准备及胆管狭窄引起的黄疸的治疗具有手术简捷、患者痛苦小、感染率低等优点。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2008 ～2010年在河南科技大学第一附属医院因恶性肿瘤引起梗阻性黄疸住院治疗的患者35例,男24例,女11例,男女比2.2∶1,年龄40 ～78 岁,平均52.8 岁。临床表现为不同程度的巩膜及全身皮肤黄染、大便灰白、尿黄、体重减轻、皮肤瘙痒、乏力纳差;实验室检查血清总胆红素(TBI)200 ～556 μmol/L,血清碱性磷酸酶和直接胆红素明显升高。所有病例术前经B超、CT、MRI或MRCP检查明确肝内外胆管扩张的程度、范围及肿瘤梗阻的部位。

1.2 方法采用日立EUB-6500 型彩超机,配备频率3.5 MHz的专用穿刺探头, 21GPTC针, 20 ～23G引导片, 1.5 m长的超滑导丝, COOK导管针。术前常规检查凝血酶原时间、血常规、血型、肝肾功能、血离子、空腹血糖、抗-HIV、胸片及心电图,对并发感染、离子紊乱、心肺功能障碍者及时行药物治疗,以纠正不良状态。所有患者术前常规进行肌注维生素K1以增强凝血机能。术前4 h禁食水,适当应用镇静剂。使用二维彩超探查肝脏,了解肝内胆管扩张程度及胆管梗阻部位;使用彩色多普勒观察周围血管情况,以明确穿刺部位及进针深度。一般病人平卧位,选择剑突下偏右穿刺点,常规消毒,铺无菌洞巾, 2%利多卡因局部麻醉后,由刀片在穿刺点切一小口,在实时超声引导下进针,针尖到达预定肝脏表面时让患者屏气快速将21GPTC针插入胆管,拔出针芯,用5 mL注射器试抽吸胆汁。若抽出胆汁,证明针尖完全刺破胆管进入胆管腔;若抽不出胆汁,穿刺未成功。待针尖完全在胆管腔内,将超滑导丝沿PTC针送入扩张胆管内,然后再退出 PTC针,沿导丝送入COOK导管针,接上脑室引流袋行外引流。

2 结果

B超引导下经皮肝穿刺胆管置管35例患者中,肝门部及肝外胆管癌18 例,胆囊癌4 例,胰腺癌5例,结肠癌肝门部转移2例,胃癌肝门部转移3 例,壶腹周围癌 2例,淋巴瘤1 例。一次穿刺成功18例,占51.4%;二次穿刺成功13 例,占37.1%;3例后在B超及X线行内外引流,占8.6%;1例未穿刺成功,占2.9%。

术后第1日引流量120 ～800 m L。 10 d后黄疸均有不同程度下降,全身黄染明显减轻或消失,大便颜色转黄,食欲好转。 TBI、血清碱性磷酸酶和直接胆红素均有下降,一般血清TBI下降到正常水平需要4 ～6周或更长时间。

3 讨论

恶性肝外胆管梗阻性黄疸是由于肿瘤进展影响浸润肝门及肝门以下胆道的一类疾病,包括左右肝外胆管、肝总管、胆总管。引起胆管受压或闭塞的常见恶性肿瘤为胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌浸润肝门部、上腹部淋巴结转移癌、胃癌肝门部转移及其他恶性肿瘤转移引起的阻塞性黄疸。恶性梗阻性黄疸手术切除率20% ～60%[2,3],根治术仅占7%[4]。晚期恶性梗阻性黄疸病人往往失去手术机会,放化疗对减轻病人黄疸效果较差,且对周围损伤较大,病人还需要承受化疗反应所带来的痛苦。自1992年Holm[5]等在实时超声引导下完成了第1例穿刺,到目前为止, PTCD技术日趋完善,特别是在对不能耐受手术的老年恶性梗阻性黄疸病人,可作为一种良好的姑息性治疗方法。

超声引导下穿刺胆管能动态观察引流管位置,直观性强,引导穿刺准确,安全及并发症低,减少了对肝脏的损伤,可以避开血管, 减少术中及术后出血。本组病例中1例术后出现出血,经充分引流及使用止血药物后消失。两例于术后出现引流管引流不畅,原因可能为长期引流胆汁胆盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管,经生理盐水反复冲洗导管后引流重新通畅。 3例胆道感染估计为长期梗阻性黄疸病人,其机体免疫力较弱,肝内Kupffer细胞功能及T细胞淋巴功能抑制[6],容易导致感染。对于长时间完全梗阻患者,术后给予充分引流,术后给予广谱抗生素作抗感染治疗,同时给予补充白蛋白,加强支持治疗,提高机体抵抗力。1例置管未成功患者术后12 h后病人出现发热,高达39.8℃,呈弛张热;腹疼腹胀,后昏迷数天;大便发黄, 但黄疸较穿刺前减轻;CT提示腹腔包裹性积液,壁薄;B超提示剑突下近肝左叶皮下包裹性积液,范围约7.6 cm×5.0 cm,壁厚约0.2 mm;10 d后B超提示:病灶较前缩小,大小约6.5 cm×4.2 cm,壁厚约0.6 mm。经超声引导下行包裹性积液引流术, 液体呈咖啡色,浓稠,经400 m L生理盐水反复冲洗抽出,直至液体变清,囊腔消失,注入两支庆大霉素。随访发现术后当天病人未出现发热,术后1个月内,食欲增加,精神好转,体重有所增加,黄疸逐渐消失,胆红素水平降至正常水平。由于肝门部胆管阻塞,胆管内压力较高,胆汁沿着肝脏穿刺通道溢出,在皮下形成包裹性积液,胆汁刺激腹膜,引起腹疼腹胀,黄疸反而减轻,肝内胆管扩张约2 mm。由于压力增高,可能引起肝门部胆管开放,胆汁排入十二指肠。当包裹性积液形成后,胆汁浓缩,囊壁增厚、纤维化,有利于超声引导下穿刺引流包裹性积液。穿刺失败可能是胆管壁韧性较大,针尖无法刺破胆管壁。

超声引导下的PTCD置管术简便、安全、价格低廉、全程实时引导、穿刺目标明确、穿刺成功率高,同时减少了X线对医生及病人的辐射,因而对恶性肿瘤引起的胆管梗阻、胆汁淤积不能手术或不宜立即手术者提供了非常安全有效的治疗措施,常为临床首选。

[1] 董家鸿,曾永毅.梗阻性黄疸减黄研究热点与难点[J].中国实用外科杂志, 2007, 10(27):768-769.

[2] 石景森, 周连锁, 王作仁, 等.肝外胆道癌830例临床分析[J].中华外科杂志, 1997, 35(11):645-648.

[3] Nimura Y, Haya N, Kamiya J, et al.Hepatectomy for hilar bile duct cancer.Asian J Surg, 1996, 19:94-96.

[4] 王小林.腹部介入放射学[M].上海:上海医科大学出版社,1998:113.

[5] Holm HH.Review article:interventional ultrasound[J].Br J Radiol, 1991, 64:379.

[6] 侯森林,康建省,乔占英.恶性梗阻性黄疸对淋巴细胞功能的影响[J].河北医药, 2005, 27:55-56.