异位妊娠的病因和治疗方法

丁小宁

异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，其中以输卵管妊娠最多见，异位妊娠转归为流产型和破裂型，异位妊娠破裂型是早孕期孕妇死亡的首要原因。近年来异位妊娠发生率逐年升高，国内20世纪70年代与正常分娩之比为1∶300～1∶200，1993年北京报道为 1∶90，1996 年上海统计高达 1∶66［1］，但是随着现代诊疗技术的提高，特别是超声技术的广泛应用，早期异位妊娠可以得到明确诊断，为患者提供了保守治疗的机会。我院选择150例异位妊娠患者，分析其病因及治疗方法如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 随机选择我院2007至2009年150例异位妊娠患者，其中，经产妇89例，未产妇61例;年龄19～45岁，平均年龄32岁;临床表现与体征:有停经史或不规则阴道出血史，一侧下腹痛或全腹痛，里急后重及肛门坠胀感，甚至晕厥、贫血貌、休克。阴道检查:子宫正常大小或稍大，宫颈举痛或摇摆痛，后穹窿饱满触痛。辅助检查:尿妊娠试验阳性，超声检查提示一侧附件包块或盆腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血。发病原因中有盆腔炎病史68例，人工流产史26例，宫内节育器21例，不孕病史16例，输卵管结扎史15例，二次宫外孕4例。包块型及流产型93例，破裂型57例。

1．2 方法 根据病情及患者有无生育要求，分别采用不同的治疗方法。

1．2．1 期待疗法:即部分早期异位妊娠患者可通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退。适用于患者无临床症状、超声显示包块直径＜3 cm、无腹腔内出血、血HCG ＜1 000 mU/m l，且每天下降速度＞5%，密切观察血HCG下降和超声检查直至正常。但期待疗法住院时间较长达到半个月以上，个别病例虽然血HCG很低但仍有破裂可能。

1．2．2 药物治疗:常用的药物治疗方法为氨甲喋呤(MTX)单剂量肌内注射、氨甲喋呤+米非司酮联合用药、氨甲喋呤+米非司酮+中药3种方法。药物治疗适应证:有生育要求、患者无腹痛症状、一侧附件包块直径 ＜4 cm以及血 HCG＜2 000 mU/ml、无明显内出血。第一种方法为氨甲喋呤肌内注射剂量为50 mg/m2体表面积，间隔1周可行第2疗程。第二种方法为氨甲喋呤肌内注射剂量为50 mg/m2体表面积+米非司酮50 mg/d，共用3 d。第三种方法为氨甲喋呤肌肉注射剂量为50 mg/m2体表面积+米非司酮50 mg/d，共用3 d，第2天开始服用中药，1剂/d，连用7 d为1个疗程。中药为自拟方:丹参 15 g、桃仁 15 g、赤芍15 g、三棱9 g、当归15 g、川芎9 g、生蒲黄15 g、天花粉20 g、全蝎4 g对症加减。3种方法用药后均应严密观察患者腹痛、阴道出血及肛门坠胀感等表现，每天监测血压、脉搏，每天复查血常规，每2天复查血HCG，每周复查B型超声(B超)，观察药物毒性反应。

1．2．3 手术治疗:对有内出血的异位妊娠或其他不适宜非手术治疗的患者，应选择手术治疗。手术方法即开腹手术和腹腔镜手术两种。手术治疗的术式可根据患者的生育情况以及输卵管的病变程度选择输卵管切除术或输卵管开窗术，输卵管切除术适用于年龄大、无生育要求、破裂口大、累及输卵管系膜及血管、内出血休克的急症患者。输卵管开窗术适用于未破裂型、壶腹部妊娠。对大量内出血或伴休克者禁行腹腔镜治疗。腹腔镜手术其适应证为输卵管妊娠包块型尚为破裂或流产早期。特别是对术前可疑异位妊娠的患者，通过腹腔镜可以直接观察内生殖器的形态改变及腹腔液的性质，所以腹腔镜具有融诊断及治疗于一体的优点。

2 结果

期待疗法成功4例;药物保守治疗41例成功35例，6例改行手术治疗;手术治疗中开腹手术43例，腹腔镜手术60例;所有病例术后均经病理证实。103例手术治疗中行输卵管切除术67例，保留输卵管行输卵管开窗取胚术36例。发病原因盆腔炎病史68例(45%)，人工流产史26例(17%)，宫内节育器21例(14%)，输卵管结扎后15例(10%)，不孕症16例(11%)，二次宫外孕4例(3%)。

3 讨论

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外的部位妊娠，发病率呈逐年上升的趋势。而越来越多的患者迫切要求保留生育功能，因此积极预防、早期诊断和及时治疗非常必要。

3．1 病因 急、慢性盆腔炎症，人工流产，宫腔操作史，不洁性生活史。本文盆腔炎病史68例，占45%;人工流产26例，占17%;宫内节育器21例，占14%;输卵管结扎术后15例，占10%;不孕病史16例，占11%;二次宫外孕4例，占3%，因此异位妊娠的预防在于做好女性保健，减少盆腔感染，避免输卵管的损失和感染。

3．2 诊断 随着血HCG高敏感快速测定、彩超的普及，异位妊娠的诊断率有很大提高，尤其是对一些症状不典型、体征不明显的包块型早期异位妊娠和出血少的陈旧性宫外孕，药物治疗和腹腔镜技术的应用使其得到了早诊断、早治疗。

3．3 治疗 应严格掌握其适应证，药物治疗杀胚是最关键的一步，氨甲喋呤的药理作用是抑制二氢叶酸还原酶，干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，是DNA合成受阻，抑制滋养细胞生长并可使异位妊娠部位的免疫损失效应受到抑制［2］。米非司酮是抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，黄体溶解，囊胚坏死，导致流产［3］。中药可以提高杀胚、散结、阻止滋养细胞及胚胎生长，促进局部炎症吸收。三种方法单一治疗效果不如联合用药，中西医结合治疗异位妊娠有较好效果［4］。但是在用药过程中需严密观察，若有急腹症征象，应随时放弃保守治疗，立即手术。手术治疗中笔者认为腹腔镜治疗异位妊娠是目前较好的方法，因为腹腔镜具有手术创伤小、对腹腔内环境干扰最小、患者痛苦小、术后恢复快等优点，特别是对术前可疑异位妊娠的患者，通过腹腔镜可以直接观察内生殖器的形态改变及腹腔液的性质，所以腹腔镜具有融诊断及治疗于一体的优点。只要严格掌握手术适应证，严格遵循操作规程，腹腔镜手术是比较安全的。

异位妊娠的病因可以明确，我们应做好女性保健工作、减少宫腔操作即减少盆腔炎的发病，从而减少异位妊娠的发生。而早诊断、早治疗，为广大女性提供保守治疗的机会，药物治疗和腹腔镜治疗是目前异位妊娠的治疗方向。

1 徐增祥主编．妇产科急救学．第1版．北京:人民卫生出版社，2004．201．

2 曹泽毅主编．中华妇产科学．第1版．北京:人民卫生出版社，1999．1330-1331．

3 王亚军，许树民，李瑞娟．异位妊娠90例临床分析．河北医药，2009，31:3403-3404．

4 晋兴林．异位妊娠三种治疗方法的效果比较．河北医药，2008，30:1253．