腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 40例临床分析

高雅波

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,常见于 30～50岁女性,30岁以上女性约 20%有子宫肌瘤[1]。子宫肌瘤剔除术是保留子宫、保证患者有正常月经来潮或有正常生育能力的一种手术方式[2]。近年来越来越多的女性选择晚生育或希望保留生育功能,保留子宫的生理功能及身体器官的完整性日趋受到重视,子宫肌瘤剔除术也日益增加。随着腹腔镜技术的不断开展,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术已在临床广泛应用。我院 2007年 1月至 2008年 12月采取此术式治疗子宫肌瘤 40例,取得良好的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例子宫肌瘤患者,年龄 25～49岁;已生育38例,未生育 2例;有临床症状者 31例,无症状而于体检时发现 9例。均不伴有其他并发症。术前所有病例均经妇科查体及超声波检查提示子宫浆膜下或壁间肌瘤明确位置数目、位置及大小,常规行宫颈细胞学检查和诊断性刮宫排除宫颈病变及子宫内膜病变,经全身查体均无手术禁忌证。

1.2 手术方法 手术时机选择在月经干净后的卵泡期以减少术中出血。均选择气管插管全身麻醉。常规气腹针穿刺,充入二氧化碳气体,气腹压力 12～13mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),根据子宫肌瘤的大小于下腹部取 3～4个穿刺点。脐部为第一穿刺点,是置镜处。其他穿刺点置器械。患者术中取头低臀高位,以长穿刺针于耻上经腹壁向子宫肌壁注射稀释的缩宫素 20 U或垂体后叶素 6 U,使子宫收缩减少术中出血。带蒂浆膜下肌瘤以双极电凝瘤蒂后剪断,蒂粗大者创面用可吸收线 8字缝合。壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤可用单极电钩切开肌瘤表面假包膜,肌瘤较大较深者以百克钳切开肌瘤表面浆肌层并有效止血。有齿爪钳钳夹肌瘤并提起,沿假包膜钝性分离,边牵拉边分离,凝切血管,剔除肌瘤。创面如有活动性出血先电凝止血再以可吸收线 8字缝合瘤腔尽量恢复解剖结构。以电动粉碎器旋切肌瘤组织并取出。生理盐水冲洗盆腹腔,查子宫创面无渗血,无子宫肌瘤残渣遗留,喷洒生物蛋白胶预防粘连,镜下取出器械排除二氧化碳气体,缝合大于 1cm的穿刺点,手术结束。

2 结果

2.1 术中情况 40例患者均在腹腔镜下完成子宫肌瘤剔除术,无 1例中转开腹。40例患者共剔除肌瘤 56枚,单发壁间肌瘤 23例,直径 4～8cm;单发浆膜下肌瘤 5例,直径 6～9cm;多发肌瘤 12例,直径 0.5～6cm。镜下缝合 39例,1例为带细蒂浆膜下肌瘤,双极电凝止血。其中 6例较大较深的壁间单发肌瘤以百克钳切开肌瘤表面浆肌层并电凝切断肌瘤外血管丰富的假包膜,术中出血量明显少于普通双极电凝止血者,并缩短了手术时间。手术时间 40～150min,术中出血量 5～300ml。且肌壁间肌瘤直径越大、个数越多手术时间越长,出血量越多;浆膜下肌瘤较肌壁间肌瘤手术时间短、出血量少,尤以带蒂浆膜下肌瘤出血少,均低于 10ml。与谢洪哲等[3]报道的结论相同。

2.2 术后情况 体温最高 37.7℃,2 d内恢复正常。术后 6～12 h下床活动,术后肛门排气时间 6～15 h,术后住院时间 4～10d,平均 4.5 d,出院时伤口均愈合良好。所有病例无术中术后严重并发症,术后 2个月随访术前症状改善或消失,子宫正常大小。术后病理确诊为子宫平滑肌瘤,2例发生变性。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术在子宫肌瘤剔除中的应用价值 子宫肌瘤是育龄妇女最常见的良性肿瘤,是否手术治疗取决于患者症状、肌瘤生长速度及患者生育状态[4]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除具有开腹手术所不能比拟的优点:前者微创美观,术中视野清晰,出血少,术后恢复快,住院时间短、盆腔粘连少等优点。因而腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术是保留子宫的各种肌瘤手术治疗中最适时代的理想术式。

3.2 腹腔镜下子宫肌瘤剔除的手术适应症及术中注意事宜腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应证为:子宫肌瘤患者具备手术指征;年龄在 45岁以下,或≥45岁但未生育或已生育但坚决要求保留子宫者;浆膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤或阔韧带内肌瘤,且单个肌瘤直径≤10cm,如为肌壁间肌瘤,最好不超过 3个,浆膜下肌瘤可不受肌瘤大小和数目限制[2]。此类手术的主要问题是肌瘤剔除后创面的止血、瘤腔的缝合及防止副损伤。术中止血多以普通双极电凝止血,注意凝血时钳夹面不宜过大,既要止血又要减少对正常组织的损伤,电凝时间不宜过长以防组织碳化严重而影响止血效果。40例患者中,39例于术中均由助手协助行镜下腔内打结,镜下确保止血效果及瘤腔关闭恢复解剖结构。剔除子宫阔韧带肌瘤或靠近宫颈部肌瘤时注意防止输尿管损伤,在切断或电凝宫旁组织前宜检查输尿管的蠕动情况,确保夹持的组织中没有输尿管后再行操作,同时术中注意尿量及尿色。另外术中随时注意防止热传导造成周围脏器损伤。

3.3 手术成功的关键 正确选择患者,术中出血量及手术时间与肌瘤生长部位、大小、多少密切相关,术前全面评估病情是否符合腹腔镜下肌瘤剔除的指征;同时术者要客观评估自己对腹腔镜手术技巧掌握的熟练程度,根据自己的技术水平选择合适的病例才能真正体现腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的微创性;良好的手术器械的配置是手术能顺利进行的另一保障因素,宜有专人维护腔镜器械,术前做好检查工作,确保所有器械均在良好状态手术方能进行。

综上所述,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种保留器官的理想术式,是集美观、安全、有效于一体的微创手术,值得临床应用推广。

1 丰有吉,沈铿主编.妇产科学.第 1版.北京:人民卫生出版社,2006.322-325.

2 李光仪主编.实用妇科腹腔镜手术学.第 1版.北京:人民卫生出版社,2008.237.

3 谢洪哲,王宁宁,黄建昭,等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 412例临床分析.中国内镜杂志,2004,10:10-12.

4 冷金花,郎景和,刘珠凤,等.用腹腔镜行子宫肌瘤切除术的分析.现代妇产科进展,2000,9:408-411.