医院信息系统在专科医院的应用

王金英,蔡卫铿,周素英,谢雪玲,方少相,曾锦玉

(潮州市湘桥区妇幼保健院,广东 潮州 521011)

医院信息系统在专科医院的应用

王金英,蔡卫铿,周素英,谢雪玲,方少相,曾锦玉

(潮州市湘桥区妇幼保健院,广东 潮州 521011)

目的 更好地发挥医院信息系统在专科医院中的作用。方法 针对保健院是专科医院的特点,设立各式模板,并将其应用于医生工作站。结果 医护人员对医嘱模板的设立普遍认可,对信息系统的操作更感兴趣,医嘱的录入速度明显提高,护士核对执行医嘱、药房的发药、检验科的化验检查等工作的完成更加快捷,同时也杜绝了漏费现象的发生。结论 专科医院的病种简单,应用信息系统制定模板,录入相应药品,检验检查组合,配套治疗路径的相关费用,使用时调出模板(点相应的编号),省时、省力、方便、快捷。既减轻医师下医嘱的录入量,又便于医嘱的及时执行。信息系统自动计帐,病人费用能及时汇总、报警,从根本上杜绝了漏费和欠费发生,病人满意度明显提高。

医院信息系统;专科医院;模板;医嘱;医疗服务收费

医院信息系统利用电子计算机和通讯设备,为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力,并满足所有授权用户的功能需求,是新兴的医学信息学(Medical Informatics)的重要分支[1]。

医疗服务收费是一个敏感话题,在现有的医疗纠纷中,部分是由于医疗收费所致[2],为加强医疗服务价格管理,规范医疗机构医疗服务价格行为,我院于2007年5月1日启用医院信息系统,同时启动新医疗服务价格标准,实行政府指导价。现将我们的具体做法总结如下:

1 第一阶段

时间:2007年5月1日至2008年4月30日

湘桥区妇幼保健院是一家妇产科专科医院,随着业务的发展和医院规模的扩大,我院于2007年5月份启用医院信息系统,系统以《潮州市非营利性医疗机构医疗服务价格》为依据,将相关的医疗服务价格及药品价格进行系统设置并设立编号,开始实行收费处、药房、护士工作站联网。对门诊病人实行计算机挂号、划价、收费、发药,以及对住院病人进行入院登记、计帐、住院收费管理等,使收费工作从手工工作模式转到计算机处理模式。由于没有医生工作站管理系统,病人用药凭接诊医师开具的处方到药房计价记账,在收费处交钱后回药房拿药;医技检查凭检查申请单到收费处记账交钱再到相应科室检查。住院病人医嘱采用单终端式的医嘱录入:医生将医嘱直接书写在病历的医嘱单上,再由护士负责录入、核对、打印、记账、发送等。处理医嘱虽然改变了以往护士手工抄写处理医嘱的繁琐方法,但这种重复劳动相对加大了护士工作量,并没有节省人力及减轻护士工作负荷,相对降低了工作效率[3]。而且由护士录入医嘱并自己审核、查对,处方权责权不清,也不符合查对制度要求,护理差错发生机率提高。这样运作的目的是为了达到住院病人收费计算机化。因为在临时医嘱单录入处方,病人住院期间需要治疗的药物就须一次领取,所以“住院逐日清单”问题需要经常向病人作解释。

2008年3月份参加“护理部主任岗位培训”归来后,护理部主任为了更好的落实即将施行的《护士条例》和广东省的“两个规范”要求,为了还护士给病人,规范护士执业行为,对医师进行计算机培训,配套医生工作站,落实医嘱的计算机录入由医师操作,护士核对执行(即医嘱的处理实行双终端模式),治疗单、输液卡计算机自动生成,药房审核发药、送药,住院病人处方无纸化,启用医院信息系统的模板功能,简化医嘱的录入量,向院部领导提出以上建议,获准落实。护理部主任联合计财股、信息系统工程师、住院部科室主任和护士长,根据保健院为妇产科专科、病种简单、检查和治疗相对固定的特点,共同研究制定模板及在治疗途径中配套相应收费项目,医生使用时输入编号调出模板就可完成医嘱录入,既省时又便捷。也使我院的信息化系统进入第二阶段。

2 第二阶段

时间:2008年5月份至今。

2008年4月份完成对临床医生的计算机培训,5月份开始启用计算机模板功能。

2.1 模板的设置 保健院是专科医院,病种简单(都为妇产科病人),治疗、护理、检查项目相对固定。在护理部的主持下,研究组成员共同研究设立各种模板,录入相应药品组合,于治疗途径中配套相应收费项目并将其应用于医生工作站。医生使用时直接输入编号调出模板就可完成医嘱的录入,省时又快捷。

2.2 医嘱的录入及处理 医师按纸质病历的模式在计算机系统中的临时医嘱单、长期医嘱单中下医嘱,录入时输入相应模板的编号,开具检验单、检查单、手术单及治疗处方等。如产科入院病人在临时医嘱单中输入编号“.01”回车、“.53”回车、“.63”回车,在长期医嘱单中输入“.15”回车则生成胎心监测、产前检查、肛门指检、中流量给氧(常规 30 min)、一次性生活用品一份,检验查血常规及尿常规+尿液分析 11项,还有每日执行一次的住院诊查费、生活水电费用(床 /日)等医嘱。顺产分娩的病人在临时医嘱单输入“.05”回车、“.06”回车、“.11”回车、“.16”回车,则生成新生儿脐部消毒用的药物(双氧水 30 ml、75%酒精 30 ml、小棉枝 3包 )、产妇外阴抹洗消毒药物的医嘱(呋喃西林粉 8 g)、产后口服药(富马酸亚铁混悬液 2盒、新生化冲剂 2盒、益母草流浸膏 90 ml、头孢克肟咀嚼片 2盒)及产后常规项目(包括出生证、新生儿呼吸道清理、吸痰管、围产保健访视)。为了使药物医嘱更规范,成组的药物录入时须先录入组数、途径、频次最后才输入医嘱的模板编号,这样,药物的用法、用量、用药次数就一目了然,便于护士对医嘱的核对及药房人员的审核、发药。于长期医嘱单输入“.04”回车,则生成“母婴同室、新生儿床位、新生儿护理、新生儿抚触及产妇会阴冲洗”收费项目,并每天执行一次。对于输液病人,在药物的途径中输入静脉滴注、续滴、静脉注射的编号“03”、“17”、“03”就启用了“住院静脉输液、连续输液两组起、静脉注射”的模板,并将相关的费用也配套上。对于黄疸新生儿,先输入组数,接着在途径中输入“30”(研末分装 15包)、频次中输入“tid”,最后输入“.88”则形成“退黄药散”的医嘱。医师下达的医嘱直接传送到护士工作站,护士进行医嘱的核对执行,使医师开出的检查 /检验单传送到相应的检查/检验科室,手术申请单传送到手术室,药房接收护士工作站生成的领药单,审核发药、送药,输液卡、治疗单计算机自动生成,护士按单做治疗、护理。

2.3 模板功能应用带来的改变 病人来医院时由护士在护士工作站进行登记,医师按信息系统中设立的模板计算机录入医嘱及配套的收费项目,护士核对执行,治疗单、输液卡计算机自动生成。药房审核发药、送药,实现病人处方无纸化。运作起来环环相扣,规范严密,减少医嘱信息传递的环节及时间,医生对开具的医嘱内容负有权利和责任,而护士则负有执行、核对的权利和责任[3]。

医院信息系统的模板功能,简化了医嘱的录入。按纸质病历的模式在计算机系统中的临时医嘱单、长期医嘱单中进行医嘱录入,简化了收费项目的录入,住院病人日费用清单得以落实。由于系统支持长期医嘱、临时医嘱、注射单、治疗单等全面管理模式,严格、彻底地贯彻“三查七对”的工作流程,住院病人的治疗单、输液卡计算机自动生成,减少护理工作的重复,也避免了医嘱转抄、执行的出错。这样,护士就有更多的时间留在病人的身边,解释病人的询问也有耐性了,健康知识宣教普及得以实现,病人的满意度也提高了。

另外,医院信息系统实现以医嘱为依据的自动计帐,病人费用能及时汇总、查询和报警,从根本上杜绝了漏费和欠费发生,明显提高医疗收费的透明度,有效提高收费工作效率,也减少了由于医疗收费所引起的医疗纠纷。

3 体 会

在专科医院中应用医院信息系统中的模板功能能更好的发挥医院信息系统的作用。潮州市湘桥区妇幼保健院充分利用专科医院的特色,制定相应的模板,录入相应药品、检验检查组合,配套治疗路径的相关费用,使用时调出模板(点相应的编号),既省时又便捷。既减轻医师下医嘱的录入量,又便于医嘱的及时执行。同时,改变以往护理人员“既抄又录”,拿着检查单、处方、出院结账单在相关科室、药房、收费处来回跑,排着队等着拿药等状况,缓解护士的工作压力,减少护理缺陷的发生,使“还护士于病人、规范护士执业行为”得以落实。

由于应用模板,系统又以医嘱为依据进行自动计帐,减少了计价的人为因素的影响,且病人费用能及时汇总、欠费报警,防泄堵漏,从根本上杜绝了漏费和欠费发生,数据管理的准确性和实时性得以实现,收费管理逐步规范化。这样,既保证医院的经济收入又减少了由于医疗收费所引起的医疗纠纷。使用计算机计价收费,网上传递信息,明显地减少病人排队、走路、询问及等待结果的时间,体现以病人为中心的宗旨[4],病人的满意度明显提高。

[1]xiaofu.中国医院信息化建设基本教程[M/OL].(2007-04-26)[2009-01-25].http://blog.chinaunix.net/u/11455/showart_286843.html.

[2]袁志敏.规范住院医嘱电脑处理[J].现代医院,2008,8(1)∶120-121.

[3]中国护士网.护士电脑录入医嘱的弊端及对策[R/OL].(2005-07-21)[2009-01-25].http://www.china-nurse.com/2005/7-21/18629.htm.

[4]严华春.计算机信息系统在医院管理中的应用[J/OL].中华现代医院管理杂志,2008,6(1)∶64-66.[2009-01-25].http://www.39kf.com/cooperate/qk/xdyygl.

R197.324

A

1003—6350(2010)08—083—02

2009-12-10)

王金英(1972—),女,广东省潮州市人,副主任护师。