乳腺癌保乳手术中保留功能神经的临床研究

王丽艳 李云丽 白永哲 李辉 夏增学 刘红

乳腺癌保乳手术中保留功能神经的临床研究

王丽艳 李云丽 白永哲 李辉 夏增学 刘红

乳腺癌保乳手术;功能神经;系统性保留

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,近年来发病率呈明显上升趋势,发病年龄日趋年轻化,是危害女性健康的主要疾病之一。近年来,乳腺癌的综合治疗更趋规范化,在外科方面,乳腺癌的手术范围趋于缩小,保乳手术已经成为继改良根治术后的又一手术方法,缩小手术范围旨在减少其术后并发症,提高生存质量,这绝不意味着手术越来越简单,而是越来越精细。在保乳手术患者进行腋窝淋巴结清扫时笔者开展了保留功能神经的腋窝淋巴结清扫术,即在术中保留胸背神经、胸长神经及肋间壁神经,以提高患者术后生存质量。本研究对 78例乳腺癌保乳手术中行保留功能神经患者术后上肢功能情况进行分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2007年 1月至 2009年 1月秦皇岛市山海关人民医院和天津肿瘤医院Ⅰ、Ⅱ期女性乳腺癌患者 78例,其中左乳癌 46例,右乳癌 32例;年龄 30～72岁,平均年龄 50岁。 78例患者中,完全保留胸背、胸长、肋间壁神经的 65例,其余 13例保留了胸背及胸长神经,而肋间壁神经由于较细或不慎切断而未能保留。

1.2 手术方法 在行乳腺癌保乳 +腋窝淋巴结清扫术中,先清除腋静脉周围脂肪淋巴组织,在向外侧分离到肩胛下动静脉时,常见胸背神经与之伴行,在此区域分布着肩胛下群和中央群部分淋巴结,在清扫过程中,可将肩胛下动静脉及胸背神经同时分离保留,保证患者术后前臂内旋及外展动作;在分离出胸背神经后,沿侧胸壁寻找胸长并加以保留,防止术后发生翼状肩胛;在保留上述两神经后,肋间壁神经的保留更为重要,在清扫腋下淋巴结至第 2肋间时,于前、侧胸壁交界处寻找到肋间壁神经的起点,沿此神经自内向外游离至上臂后内侧,将应切除的组织自其深面切除。

2 结果

对 78例患者均进行了术后观察及随访,发现 65例神经三保留患者前臂内旋及外展功能无受限,无翼状肩胛出现,无上臂内侧感觉障碍发生,13例未保留肋间壁神经的患者术后不同程度出现上臂内侧感觉障碍,主要表现为：疼痛、麻木、蚁行或烧灼感,术后长期不适,这部分患者虽于术后 2～3个月后症状有所改善,但均未能完全恢复。上述 78例患者随访 1～2年,均无局部复发出现。

3 讨论

3.1 随着乳腺癌手术朝着缩小创伤的方向发展,保乳手术满足了对外形的要求,减少了心理方面的挫伤,随着患者对术后生活质量要求的不断提高,以往那些由于神经切除或损伤带来的次要并发症逐渐突出出来,成为影响患者生活质量的重要问题。

3.2 这些神经的解剖及功能 (1)肋间臂神经：其属于乳腺的皮神经之一[1]。乳腺上部的皮肤感觉来自颈丛第 3、4颈神经,下部外侧和内侧的皮肤感觉分别来自第 2～6肋间神经的外侧皮支和内侧皮支。这些皮神经在手术中不必保留,但第二肋间神经的皮肤侧支不再分为内、外支,较为粗大,在腋窝与上臂内侧皮神经及第 3肋间神经外侧皮支组成肋间臂神经,横过腋窝分布至上臂内侧及背侧皮肤,在腋窝行进中有许多淋巴结与其伴行,乳腺癌根治术中以往多主张将其切除。但术后患者可能出现上臂后内侧皮肤麻木及疼痛感。近年来,由于手术技巧的改善,并以改善患者术后生活质量为一个重要的出发点,因此已有人主张保留肋间臂神经。第 4肋间神经的外侧皮支是支配乳头的唯一体神经,在乳腺后方,距其边缘 1.5～2.0 cm处进入乳腺,该神经的损伤会造成乳头乳晕的永久性麻痹,保乳手术中必须注意。此外,尚有交感神经纤维随血管走行分布于乳头、乳晕及乳腺组织。(2)胸背神经：胸背神经发自锁骨以下臂丛后束,由第 7、8颈神经纤维构成。循肩胛骨腋缘到背阔肌,常与肩胛下动、静脉伴行。在此神经通道上,分布有肩胛下群和中央群的部分淋巴结,行乳腺癌根治术解剖腋窝时,除非极少数患者转移淋巴结已与胸背神经紧密粘连无法分开,一般不应损伤该神经,以免影响前臂内旋及外展动作。也有学者认为,为了保证腋窝淋巴结的彻底清除,最好常规切除胸背神经,从腋静脉穿出处即予以切除,术后并不会导致上臂活动障碍。(3)胸长神经：胸长神经起自臂丛锁骨上部,颈 5至 7神经根,有腋静脉内 1/3处静脉下缘穿出,沿胸侧壁下行分布至前锯肌。此神经较纤细,在肥胖患者隐匿于腋静脉后下脂肪组织中,如不小心也可造成高位损伤,导致前锯肌瘫痪,表现为“翼状肩胛”。

3.3 满足患者对术后生活质量的要求,最大程度的保留术后上肢功能,在保乳+腋窝淋巴结清扫术中保留神经的问题日益突出[2],我们在临床实践中发现神经损伤的并发症,并通过手术方法的改进而得以改善,在保证腋下淋巴清扫彻底、局部完全控制的前提下,我们提出如下肿瘤外科技巧。

3.3.1 肋间臂神经的保留：①注意和熟悉该神经的解剖走行,充分认识保留该神经对改善患者术后生活质量的意义[3];②清扫腋窝时不要过早的过多切断腋窝和上臂间的组织,以防切断走行于其间的神经纤维;③清除腋窝脂肪淋巴组织时,应由上向下、由内向外,以方便寻找到神经;④肋间臂神经显露后,沿神经前面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处,然后将应切除的组织自其下方一并切除,避免损伤切断神经主干。

3.3.2 胸长神经的保留：①解剖其上部时,用静脉拉钩轻轻拉开腋静脉,锐性分离其附近组织,忌用整块结扎,防止误伤;②沿侧胸壁平行于神经锐性分离,偶有小点状渗血稍事压迫即可,切勿多次钳夹或使用电凝止血。

3.3.3 胸背神经的保留：①一般掌握腋窝范围至肩胛下血管外侧即可,切除其与腋静脉交角处的淋巴结时,除注意淋巴管的结扎、防止淋巴瘘外,尚应小心防止胸背神经主干的损伤;②平行于肩胛下血管解剖时,应将其发向胸壁的小分支一一钳夹、切断结扎,勿因血管细小而置之不顾,待发生出血后再行处理,容易造成神经损伤;③肩胛下血管周围组织虽应清除干净,但不应将血管和神经完全剥离和游离,那样会造成神经分支的损伤,而失去保留神经的意义。

乳腺癌作为一个全身性疾病,近年来在循证医学指引下在外科治疗方面,广泛开展了微创外科术式,保乳手术在临床中得到了实践和发展,在手术中实现功能神经的系统性保留是对乳腺外科治疗的一个重要补充和发展。随着患者对生活质量的要求不断提高,以往不突出的并发症逐渐成为影响患者生活质量的突出问题,术中保留功能神经对术者并不麻烦,但对患者的生活质量却影响深远。因此,在不影响彻底清扫腋窝淋巴结的前提下应最大程度的保留功能神经。

1 方志沂主编.乳腺癌.第 1版.北京：北京大学医学出版社,2007.1-6.

2 范忠林,宋振川,李海平,等.乳腺癌手术保留肋间臂神经的临床价值.中华外科杂志,2001,39：773-774.

3 吴诚义,姚榛祥,吴凯南,等.乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义.外科理论与实践,2001,4：210-212.

R 737.9

A

1002-7386(2010)06-0703-02

066200 河北省秦皇岛市山海关人民医院(王丽艳、白永哲、李辉、夏增学);秦皇岛市卫生学校(李云丽);天津市肿瘤医院(刘红)

2010-02-27)