新式剖宫产术 320例术中护理体会

谢金芝 王云彬

近年来,随着围产医学的发展,剖宫产技术和方式的改进,许多困难的分娩及阴道助产手术常被较安全的剖宫产术所代替。尤其是新式剖宫产术,它采用改良的下腹部横切口进腹,撕拉法分离皮下脂肪、腹膜、膀胱腹膜返折及子宫肌层,不缝合腹膜及膀胱返折。具有手术时间短、损伤小、术中出血少、术后疼痛轻、缩短拆线时间,术后肠蠕动恢复快,进水、进食时间提前,有利于泌乳等优点[1]。加强新式剖宫产术的术中护理,有利于手术顺利进行,降低病人和围产儿的死亡率。我院自 2002年 7月 ～2009年 7月对 320例无腰麻禁忌证的病人在腰麻下行新式剖宫产术,现将术中常见护理问题及护理对策报道如下。

1 临床资料

本组病人 320例,年龄 19～36岁,平均 28岁。初产妇 255例,经产妇 65例。孕龄 32～42周,平均 34.4周。以头盆不称、胎儿宫内窘迫、活跃期停滞、胎膜早破、臀位、羊水少、前置胎盘、巨大胎儿、骨盆狭窄、妊娠高血压综合征等为手术指征。麻醉方法:均行腰 L3～4脊麻。麻醉药物:0.5%布比卡因。

2 结 果

本组 320例病人麻醉效果均满意,手术过程顺利,平均时间为 50m in,一些由于麻醉药物引起的并发症得到了减轻,术后恢复较快,平均住院时间 5.4 d。

3 术中常见护理问题

3.1 心理因素

大多数行剖宫产术的病人,特别是急诊剖宫产术者,因缺乏手术的相关知识,常把手术和麻醉想像得很可怕,担心麻醉意外、麻醉药物对胎儿智力的影响、害怕手术疼痛等,常产生不同程度的恐惧、紧张和焦虑的不良情绪。另外,病人进入手术室后与家属分离,陌生的环境、人群以及手术灯的照射、监测仪器的声音等,都会使其产生恐惧孤独感。

3.2 血压下降

病人取仰卧位时,由于妊娠增大的子宫压迫下腔静脉,使回心血量减少,心输出量下降,从而导致低血压,临床上称为仰卧位低血压综合征。

3.3 寒颤

因室温低、冷消毒液刺激、体腔开放、手术巾浸湿、冷液体输注、手术过程中过多热能丢失等引起体温过低,从而在手术过程中易出现寒颤。

3.4 大出血

因前置胎盘、胎盘早剥、DIC导致病人失血过多,可有生命危险,而且易发生胎儿宫内缺氧,甚至死亡。

3.5 窒息

窒息多见于急诊剖宫产者,由于急诊入院,术前未能进行禁食、禁饮准备,术中病人呕吐时一旦发生误吸,将给母婴造成致命后果。

3.6 有胎儿受损的危险(新生儿窒息)

窒息是围产儿死亡的主要原因。本组新生儿发生青紫窒息 11例,苍白窒息 2例。常见原因:(1)胎儿宫内窘迫,如前置胎盘、胎盘早剥、脐带绕颈、胎膜早剥、胎位不正。(2)子宫切开至胎儿娩出间隔延长。(3)仰卧位低血压综合征。(4)新生儿体位摆放不当,如新生儿娩出后置于仰卧头俯屈位,易致羊水误吸。(5)与分娩方式有关。由于剖宫产分娩的新生儿未受产道挤压,其口、鼻、咽部及肺内积存的液体难以排出,尤其是急诊剖宫产者。

4 护理对策

4.1 增加病人心理、生理的舒适度

病人进手术室后,护理人员应热情接待,主动向病人进行自我介绍及介绍手术室环境,用通俗易懂的语言向其讲解麻醉及手术方式,使其有一个初步的理性认识,同时介绍剖宫产的安全性及优点,并说明手术的必要性,诸如能将母婴的危险降低到最低程度,并能有效地降低伤残儿的出生,而且医护人员会随时观察其生命体征变化,从而使病人产生一定的信任感和安全感。手术过程中可适当与病人交谈与手术无关的话题,分散其注意力。病人在手术室停留时间虽短,但却是整个分娩过程的关键环节,也是病人身心最脆弱的时刻。消除病人非特异性反应及术前访视是手术室护士的职责和职能[2]。建立良好的护患关系,既利于手术的进展,也提高了病人的应对能力,消除了一系列不利于手术进展的不稳定情绪。

4.2 麻醉期间的护理

(1)输液部位的选择。宜选择上肢静脉。一方面,因为病人孕期生理及病理因素的变化,易致钠、水潴留及下肢静脉回流不畅而发生下肢水肿,从而影响病人下肢静脉穿刺的成功率;另一方面,由于病人术中取仰卧位时,病人增大的子宫压迫下腔静脉及腹主动脉,甚至完全堵塞,因而造成下肢静脉输液速度明显减慢,回心血量减少,血容量不足,从而使下肢静脉穿刺的病人更易发生仰卧位低血压综合征。(2)体位的选择。取左侧卧位,头高脚低 15°,做麻醉穿刺时,巡回护士站在麻醉师对面,用身体和手保护病人,使其紧张的情绪得到放松。(3)注药后尽快将病人置于平卧位,以免影响麻醉平面的确定。因 0.5%布比卡因在注药后 0.5～1.5min起效[3],体位的影响主要在于注药后 5～10m in内起作用,平面一旦确定,体位的影响则很小[4]。

4.3 术中仰卧位低血压综合征的预防及护理

麻醉成功后协助病人平卧,并将手术床调至左倾 15°～30°,用约束带固定好,使子宫左倾,以免对下腔静脉造成压迫,并可防止胎儿在宫内缺氧[5]。将双上肢外展、妥善固定于柔软的支架上,以不影响手术操作,且不压迫血管、神经等为前提,尽量保持体位的舒适度。手术进行中除了注意安抚病人情绪,指导其配合手术外,还必须严密观察病人的血压、脉搏的变化状况,一旦有面色苍白、恶心、呕吐、打哈欠等低血压的先兆症状,应立即报告术者及麻醉师,采取加快输液,给予面罩吸氧,并配合麻醉师及时给药,一般都能及时纠正。如有呕吐时应立即协助病人头偏向一侧,防止呕吐物误吸并及时清理。

4.4 体温过低的预防及护理

(1)在病人进入手术室前将室温调至 21～25℃,湿度控制在 40%～60%,巡回护士应加强监测四肢末梢的血液循环情况,同时注意非手术野保暖,缩短暴露时间。(2)浸泡盐水巾应用温盐水,冲洗液、静脉输入液等应适当加温到 37℃左右,减轻寒冷的刺激。(3)器械护士熟悉手术步骤,与手术医师密切配合,尽量缩短手术时间。(4)胎儿娩出时,应尽早吸净羊水、血渍,保持手术床布单干燥,术毕立即擦干血迹,协助医师包好切口,并及时盖被。(5)经上述处理后病人仍有寒颤者,可配合麻醉医师适当给予镇静药物。

4.5 术中大出血的预防及护理

对有可能出现大出血的病人,术中应密切观察其生命体征的变化,随时向手术医师及麻醉师报告出血量,准确评估出血量,并做好输血准备。术中出血应根据出血的具体情况采取以下措施:(1)胎儿娩出后应立即行宫底局部注射催产素20 U、麦角新碱 0.2mg,促进子宫收缩,减少出血量。出血量较多时可同时按摩、热敷子宫,加快输液速度,静脉应用止血药物、输血等对症处理,待出血量减少,子宫收缩好转后再继续手术。(2)迅速仔细结扎子宫血管。(3)胎盘娩出后仔细观察其胎盘完整性,用纱布团或碘伏棉球清理宫腔。由于护理细心、及时,使本组 18例大出血病人成功预防了失血性休克。

4.6 新生儿的防护

(1)在胎儿娩出前,应将手术区域清理干净,防止胎儿取出后,器械将胎儿扎伤。(2)新生儿娩出后应立即吸出鼻、口腔、咽部分泌物,直至新生儿啼哭,若无啼哭,可将其双脚提起轻拍。(3)对术前疑有胎儿宫内窘迫的病人在进入手术室后应立即吸氧,有效地提高母体血氧含量,减少胎儿的缺氧程度,并备好用氧、抢救台、复苏器具及药品等,尽快做好手术的准备工作,缩短手术时间。(4)胎儿娩出后,及时清理呼吸道,吸净吸入的羊水和黏膜,保证呼吸道通畅,刺激新生儿及早出现自主呼吸。必要时直接插管,吸出呼吸道堵塞物,进行人工呼吸,缩短吸氧时间,同时给氧并用药物治疗,如脐静脉推注“呼吸三联针”、碳酸氢钠等。(5)及早保持正常的体温,对早产儿及低体重儿至关重要[6],是预防新生儿硬肿症的有效措施。(6)新生儿窒息抢救时,医护人员应严肃认真,争分夺秒,复苏整个过程应注意保暖,充分给氧,做好抢救记录和病房交接班。本组 13例新生儿窒息 5m in,Apgar评分均达 9分以上。

综上所述,随着新式剖宫产率的逐年上升,剖宫产术的术中护理显得极为重要,不仅可以帮助病人消除不良的心理情绪,积极主动地配合手术,而且可以保证手术顺利、安全、有序地进行,降低各种并发症的发生率。同时也使以病人为中心的医疗服务更加有的放矢,丰富整体护理的内涵,提高手术室护理的服务质量。

[1] 杨孟君,李 娟,秦 莉,等.新式剖宫产术的术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,1998,14(5):301-302.

[2] 钱玉秀.中日两国手术室护理的比较[J].实用护理杂志,2001,17(12):17-18.

[3] 谢柏樟主编.麻醉手册[M].第 2版.北京:人民卫生出版社,1995:263.

[4] 安 刚,薛富善主编.现代麻醉学技术[M].第 1版.北京:科学技术文献出版社,1999:291.

[5] 郑丽君.剖宫产术中不同体位对病人血压的影响[J].护理研究,2001,15(6):325-326.

[6] 王 迎.极低出生体重儿的护理现状与展望[J].现代护理,2006,12(13):1202-1203.