成功救治 1例百草枯中毒患者的护理

桓雪莱

百草枯(Paraquat,PQ),又名对草快、克芜踪,是一种高效除草剂,对人畜的毒性很高,国内商品为 20%的溶液,成人致死量为 20%水制剂 5～15m l。是目前致死率最高的除草剂,有报道死亡率高达 95%[1]。2008年 11月我科成功救治 1例急性百草枯中毒患者,现报道如下。

1 病例介绍

患者,女,18岁,于 2008年 11月 16日入院。患者在入院14 h前自服除草剂 20%百草枯约25ml后出现恶心、呕吐,伴四肢麻木。10m in后被家人送至当地医院给予洗胃、对症处理,次日晨收住本科。查体:T 37℃,P 100次/min,R 20次/min,BP 120/70mmHg。入院时神志清楚,精神差,唇周见黏膜破溃面。听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。

2 急性期救治

(1)积极清除毒物,促进毒物排泄。尽早洗胃,予硫酸镁口服导泻。插管洗胃时动作要轻。应用吸附剂:爱西特口服。清除血内毒物。在入院 3 h内进行首次血液透析加血液灌流,12 h内行第 2次血液透析加血液灌流。补液利尿,促进毒物排泄。(2)对症治疗。心、肝、肾、胃黏膜等保护。防止肺纤维化,应用大剂量糖皮质激素甲基强的松龙。抗氧化作用,大剂量维生素 C静脉输注,维生素 E口服。(3)抗感染、支持治疗。

3 护理体会

3.1 消化系统护理

3.1.1 口腔护理 因口咽部直接接触毒物,故受损严重。

3.1.1.1 每日用生理盐水冲洗口腔,患者平卧位或半卧位,头偏向一侧,置弯盘于口角旁。用 20ml注射器抽取漱口液,注射器乳头连接一软管,将软管顺其口角轻轻放入口中进行冲洗后药物外涂。

3.1.1.2 苏打水漱口,防止霉菌感染。经常评估患者口腔黏膜、舌苔情况,调整口腔用药。

3.1.1.3 口腔溃疡面的护理。西瓜霜外喷治疗溃疡,复方黄岑口服液漱口。患者入院第 8 d口咽疼痛加剧伴分泌物多,查口腔黏膜见多处溃疡、糜烂、白色分泌物附着。我们用自行配制的药液外涂:利多卡因 100mg加地塞米松 5mg加庆大霉素 4万 U加西米替丁 0.2 g加复合维生素 B片 6片搅匀。疗效显著,使用 2 d后患者疼痛好转,溃疡面变小变浅,1周后溃疡愈合。

3.1.2 饮食护理 急性期禁食,2～3 d后可给予优质蛋白、高维生素、高热量无脂流质饮食,如牛奶、米油、果汁等,避免刺激,少食多餐。患者因疼痛拒绝进食,我们及时给予引导和鼓励。

3.2 呼吸系统的护理

肺是百草枯中毒的靶器官,应协助患者半卧位,鼓励深呼吸,指导患者有效咳嗽,积极进行肺功能锻炼。

3.3 病情观察

将患者安置在抢救室,进行心电监护。注意有无胸闷及进行性呼吸困难;观察皮肤巩膜色泽,有无发绀、黄染;注意有无膀胱刺激症状;应用大剂量激素期间注意有无并发感染,同时做好护理记录。

3.4 心理护理

大部分患者都因遇到挫折而服药,表现出悲观、绝望的不良心理特征,或在治疗过程中因忍受不了躯体的痛苦而拒绝治疗。该患者系高二学生,与父母顶嘴后服毒,我们通过生活上的关心照顾,治疗护理过程中的细心观察和详尽解释,取得了患者的信任;通过安排其与好朋友见面让其感受生活的美好,增强战胜疾病的信心。病程中因口腔大面积溃疡,患者痛苦不堪,情绪烦躁。我们采用冲洗法护理口腔,同时进行心理疏导。这样在保证医疗护理操作顺利进行的同时,减轻了患者病痛,也增强其战胜疾病的信心。随访 6个月未发现自杀倾向,社会适应能力良好。

4 讨 论

百草枯中毒机制尚不清楚,常规治疗效果差,亦无特效解毒药。分析该患者救治成功的影响因素主要是“三早”,其次是对病情的细致观察和精心护理。(1)清除胃肠内毒物早。百草枯吸收速度很快,口服后 90～120m in血液浓度即达到高峰[2],因此洗胃时间是治疗的关键。该患者在服毒后 10 min即进行洗胃,入院后即给予导泻。(2)清除血中毒物早且彻底。文献报道血液灌流联合血液透析是加速毒物清除的最有效手段之一,应该在服毒后 12 h内开始应用,越早越好[3,4]。该患者在入院后3 h内进行了血液灌流和血液透析,对患者的预后非常有利。(3)抗肺纤维化措施早。百草枯吸收后随血液分布至各器官,但以肺内含量最高,且存留时间较久。为了防止发生肺纤维化,该患者在入院当天即用激素冲击,随后的规则用药也起到很好的作用且未引起并发症。截至发稿日,患者无特殊不适,胸部 CT提示有肺纹理增粗但纤维化不明显,即无进展迹象。(4)氧疗问题。吸氧可以加重过氧化反应,加重组织损害,因此禁止给患者吸氧,只有当PaO2小于 40mmHg或发生 ARDS时,才吸入高于 21%氧浓度的气体[5]。该患者未用氧疗。

[1] 陈灏珠主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:763-764.

[2] Suntres ZE.Role of antioxidants in paraquat toxicity[J].Toxi.cology,2002,180:65.

[3] 刘 冰,韩玉平,高 华.强化血液灌注救治百草枯疗效分析[J].中国危重病急救医学,2004,16:420.

[4] 单秀华.血液灌注联合血液透析治疗百草枯中毒[J].中国血液净化,2004,3:580.

[5] 杨冬华,陈 湖主编.消化系疾病治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1238-1241.