双额叶脑挫裂伤的护理干预

沈梅芬 凌芳 徐颖 毛幼琴 张秋芳

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州215006）

双额叶脑挫裂伤是一种常见的颅脑损伤，其病情发展、变化特殊而易被临床忽视，至病情恶化发展为脑中心疝时，常使抢救措手不及而错失治疗良机，导致严重后果。因此，及早严密观察病情变化，掌握其临床表现和特点，采取提前干预措施，把握治疗良机，对提高治疗效果至关重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科2005年1月～2010年1月共收治双额叶脑挫裂伤患者158例，其中男105例，女53例，年龄16～69岁，平均年龄45.5岁。致伤因素：车祸伤123例，高处坠落伤23例，打击伤12例；107例枕部着地引起的对冲伤，51例为前额部引起的对冲伤；伤后并发脑中心疝48例，其中入院时发生脑疝8例，迟发脑疝12例，余均发生在伤后5～10d。

1.2 临床表现 伤后均有不同程度的意识障碍。入院时GCS评分13～15分66例，9～12分80例，≤8分12例。伤后均有不同程度的头痛、呕吐、躁动、精神行为异常等，其中有23例经脱水、止血等治疗头痛加重，呕吐加剧，意识障碍加深，并有呼吸、瞳孔、尿失禁等变化。

1.3 影像学资料 所有患者入院时均行CT扫描：双额叶均有不同程度散在的点片状挫裂伤灶，其中150例入院时中线结构无明显移位。48例脑中心疝中除8例入院时已发生脑疝者，余下有38例在复查CT时示：脑挫裂伤不同程度扩大，双侧脑室、环池、四叠体不同程度受压变小或消失。

1.4 结果 非手术治疗89例。手术治疗69例：均行额叶冠状切口双侧开颅清除血肿或坏死组织，并双侧去骨瓣减压。158例中半年后恢复良好113例，中残26例，重残4例，植物生存6例，死亡9例。

2 护理干预

2.1 提高对疾病的认识 在传统的病情观察中，瞳孔是否不等大，光反应是否迟钝和消失，会引起注意，而瞳孔缩小往往不会引起警觉，且此类患者CT显示中线无偏移，因而易被临床没有经验的医护人员忽视而酿成后果。因此，应将双额叶脑挫裂伤患者列为“临床重症”，对其高度警惕，并作为重点观察，重点交班，重点处理的对象，避免发生脑中心疝。一旦发生能及时有效的抢救。

2.2 掌握临床特点 双额叶脑挫裂伤，其挫伤的脑组织都可能导致严重的脑水肿或脑中心疝的形成，使颅内压急剧上升，颅内压上升可降低脑灌注压，形成恶性循环。但由于双额叶脑挫裂伤不同于颞叶，当局部受压时不易首先出现压迫一侧出现小脑幕切迹疝，而是大脑镰双侧压力相互抵消形成压力梯度，压迫脑中线结构。使脑中线向下移位至中心疝形成。脑中心疝是指幕上病变压迫中线结构（丘脑、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等位于脑实质内部中线结构的一些重要组织）使之移位，由此产生临床症状有顺序性变化的一组综合征[1]。Plum根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体症等将脑疝分为四期[2]：即间脑期、中脑－脑桥上部期、桥脑下部－延髓期、延髓期。Plum还认为：由于下丘脑下移产生的Honer综合征，是早期脑中心疝的明显表现。有资料显示[3]，几乎所有的脑中心疝病人均为双侧瞳孔缩小为首发症状，因此，尽管患者意识障碍不明显，头眼反射正常，但双侧瞳孔缩小至1～2 mm，光反应存在或迟钝，肌张力增高及病理症阳性，时有伴精神、行为异常、小便失禁等现象时，要高度警惕，此时便是脑中心疝的间脑期重要标志，是抢救治疗及时有效的最佳时机。

2.3 正确使用脱水剂 由于此类患者脑水肿范围广泛，水肿高峰持续时间长一般1～2周，有时持续更长。脱水剂除了应用甘露醇外，应加用白蛋白，速尿等，不可也不应盲目过早、过快减量。本组有1例老年糖尿病患者，用甘露醇3d后改用甘油果糖1 d，即出现意识淡漠，头痛加重，小便失禁，汇报医生，加用速尿和白蛋白，并做好术前准备，30min后，患者意识好转，加强脱水后，半个月治愈出院。Kaufmann等[4]认为，血脑屏障广泛破坏后，甘露醇等脱水剂药物会渗出到脑挫裂伤处，血管外组织脱水效果明显减弱，甚至引起反跳。因此，在使用脱水剂期间，要严密观察脱水剂的效果，特别是听取患者有头痛是否好转的主诉十分重要。

2.4 熟悉要点观察 （1）询问致伤原因：特别关注以枕部为着力点的减速性损伤、对称性额颞叶挫裂伤及合并弥漫性脑肿胀患者，这些致伤因素易发展为脑中心疝，应引起重视；（2）重视间脑期表现：瞳孔缩小与丘脑下部交感神经中枢受损有关，但同时要排除使用镇静剂所致，潮式呼吸与间脑功能有关，肌张力增高和病理征阳性主要与内囊纤维受损有关，因此，要密切关注上间表现，为抢救争取时间；（3）分析临床症状：当患者出现进行性头痛加剧，呕吐频繁，并出现烦躁、精神、行为异常、小便失禁等常是脑中心疝的先兆或已进入脑疝间脑期，此时应结合意识，瞳孔等变化，及早汇报医生；（4）了解诱发因素：癫痫的发作、脱水剂的减量、气道的不畅等均能诱发、加剧脑中心疝的发展和发生。本组有5例因上述原因诱发了脑中心疝的形成，其中2例癫痫发作，2例停用脱水剂，1例减量和换用温和脱水剂，因此，在停用、换用、减用脱水剂时要重点观察，重点交班。

2.5 加强病情监护 无论有无意识障碍，应常规使用多功能监护仪，每15～20min观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动情况，并记录对比，当患者意识出现轻度变化：清醒转朦胧、烦躁，瞳孔缩小，光反应迟钝，血压上升等，预示脑中心疝已形成。此时应快速推注甘露醇并做好术前准备，防止病情进一步恶化至中脑、桥脑上部损害。术后要：（1）保持呼吸道通畅，维持SPO2在0.95以上，必要时气管切开，以维持良好的组织灌注，保护和恢复脑组织功能；（2）积极处理中枢性高热：以物理降温为主，必要时使用冰毯机降温；（3）调节水电平衡，维持血糖稳定，减少含糖物质的输入，防止创伤后血糖和电解质紊乱引起继发性脑损害；（4）重视营养支持，尽早肠内营养。

3 小结

双侧额叶脑挫裂伤病情变化复杂，发展成脑中心疝预后不良。通过采取提高对本病的认识，重视专业知识的培训，配合严密的临床观察等护理干预策略，避免了传统神经外科观察意识、瞳孔的误区，为预见脑中心疝的发生和发展积累了丰富的经验，为临床抢救治疗赢利了时间，提高了疗效。

[1]王忠诚，赵雅度.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：70－73.

[2]王笑中，焦宋恕.神经系统疾病症候学[M].北京：人民卫生出版社，1979：230－231.

[3]饶岩，杨永波，谢桐，等.额叶脑挫裂伤至脑中心疝的临床分析[J].宁夏医学杂志，2006，28（10）：749－750.

[4]Kaufmann AM，Cardoso ER.Aggravationf vasogenic cerebral edema by multiple－dose manntol[J].J Neurosurg，1992，77：584－588.