自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策

陈万美

（南京医科大学附属淮安市第一人民医院血液净化中心，江苏 淮安 223300)

自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及对策

陈万美

（南京医科大学附属淮安市第一人民医院血液净化中心，江苏 淮安 223300)

血液透析 动静脉内瘘 闭塞 护理

动静脉内瘘即通过手术把患者的动脉与静脉吻合，使静脉达到动脉化，便于透析时穿刺及获得足够的血流量。动静脉内瘘是维持性血液透析（CHD)患者最常用也是最理想的血管通路。如何保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命，获得足够的血流量，保证有效的透析，一直是医护人员探讨的重要课题。长期CHD患者，由于血管通路并发症（血栓、狭窄、闭塞等)的发生，使透析效果不佳，甚至会危及生命。为此笔者对24例患者内瘘闭塞的原因进行分析，探讨内瘘闭塞的危险因素，为采取有效的防治措施，延长内瘘的使用寿命提供依据。

1 临床资料

2005年12月～2009年8月我科共建立自体动静脉内瘘血路通路236例，其中内瘘闭塞24例，女10例，男14例，年龄16～80岁，均处于尿毒症期。原发病：慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病8例，高血压肾病9例，多囊肾2例。于手术后1周～41个月发生内瘘闭塞。对其中6例采用尿激酶联合低分子肝素治疗，余均进行手术再造瘘。

2 内瘘闭塞的原因分析

2.1 血液粘稠度增加 本组11例血脂偏高，血清胆固醇（7.12±1.56)mmol／L，甘油三脂（1.85±0.93)mmol／L。高血脂、高龄、营养不良、使用促红素（EPO)，致血液粘稠度增加，血流减慢，引起内瘘闭塞或狭窄。

2.2 手术操作原因 本组5例因操作时动作较大，引起血管痉挛，血管内膜损伤而致内瘘闭塞。

2.3 原发病的影响 本组糖尿病肾病8例，高血压肾病9例，血压值波动在140～210／90～150 mm Hg，这些疾病均可导致周围血管病变、动脉硬化，内瘘易闭塞。

2.4 过早使用内瘘 本组10例由于在手术后2～4周内使用内瘘而导致闭塞。内瘘成熟需要4～8周［1］，如过早使用，因静脉的血管薄，穿刺易引起血管壁损伤、撕裂或形成局部血肿，并影响内瘘的发育和成熟。血管壁损伤，启动凝血系统，诱发血小板血栓［2］，使内瘘的使用寿命缩短。

2.5 超滤量过多 本组1例由于超滤量多，使血容量减少，周围血管收缩，血流动力学改变，因而导致吻合口闭塞。

2.6 透析间期低血压的影响 本组3例因服降压药物过量，体位变化过大，出现全身大汗、心慌等，发生低血压休克，导致内瘘血液灌注不足，血流缓慢，形成血栓，堵塞内瘘。

2.7 护理不当 患者术后手术侧肢体缺乏功能锻炼，或术后患处包扎过紧，或使用时于同一部位反复穿刺，透析后压迫时间过长，按压力度不当，致局部血肿、硬结产生等，均可致内瘘闭塞。本组3例因穿刺点周围反复血肿及血管硬化，致内瘘闭塞。

3 对策

3.1 积极治疗原发病 降血脂、控制高血压、避免低血压。血液透析时严格控制干体重，特别是老年患者血透中应加强监测生命体征，准确掌握超滤量，防止低血压休克的发生。使用EPO注意检测血细胞比容，监测血液流变学指标，对高凝者应用抗凝药物治疗，如口服阿司匹林、潘生丁等，降低血液粘稠度，以减少血栓的发生。指导患者避免高脂食物，禁止饮酒，吸烟。

3.2 术前正确选择血管 尽量选择弹性好，管壁厚的血管，对高危患者，术前做彩色多普勒超声检查，协助定位，必要时可行血管造影。术中严格无菌操作，操作轻柔，避免血管扭曲成角，尽可能结扎动、静脉分支，冬季应给手术侧腕部保温，以免血管痉挛引起血栓。

3.3 正确使用内瘘

3.3.1 动静脉内瘘使用时机 避免过早使用内瘘，特别是对糖尿病、高血压病人，老年患者应建立临时性血管通路（静脉留置单针双腔导管)，以减少血管损伤。造瘘术6周后再开始使用内瘘，可延长内瘘使用寿命［3］。理想的动静脉内瘘成熟标准应该是：静脉充分扩张，管壁肥厚，血管杂音响亮，未见分支［4］。

3.3.2 穿刺技术 每次使用内瘘要求护士穿刺一次成功，对血管条件较差及早期内瘘的患者，由技术熟练且熟悉病人内瘘血管走向、有无分支等情况的责任护士固定穿刺，穿刺角度以40°为佳［5］。根据平行四边形法则，进行穿刺操作时，即当进针角度减小时，单位面积上的压强变小，针头进入皮肤时间延长，针头进针难度大，疼痛加剧，随着进针角度增大，进入皮肤时间短，易进针，且省力，但穿透血管壁的可能性亦增加。

3.3.3 穿刺方法 穿刺时首选绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法。一般选择离吻合口5 cm以上的内瘘处作为动脉端的穿刺点，静脉端可选择外周的浅静脉穿刺作为回路。如静脉端与动脉端在同一条内瘘上，两端应相距8～10 cm，如果太近，容易形成重复循环而影响透析效果。

3.3.4 压迫止血的方法 透析结束后正确的压迫止血方法也是保护动静脉内瘘的重要环节之一。因此，要特别注意压迫的力度、时间和位置。透析后加压力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，我中心目前采用3.0 cm×1.5 cm的无菌纱布卷加弹力绷带止血。即先以碘伏消毒穿刺点，再以创可贴覆盖穿刺点，拔针后将纱布卷长轴与血管平行并垂直置于皮肤穿刺点上，再协助患者用另一手食指、中指指腹按压纱布卷5～10 min，使得局部压力集中，用力适当，利于血管穿刺部位在短时间内迅速闭合，使血液无法逸出血管外，然后再用弹力绷带包扎，明显减少了局部血肿及硬结的产生。压迫时间以不出血即可，一般小于40 min，特殊情况除外。

3.3.5 加强内瘘监测 经常监测内瘘，告知患者自行判断内瘘通畅的方法，扪测震颤每日一次或2次。如发现内瘘，血管震颤减弱，杂音降低，应及时就诊。本组患者中有6例于24 h内及时就诊，通过采用尿激酶10万U加入生理盐水5 ml，用7号头皮针在内瘘口上方2～5 cm处，针尖方向对准内瘘口缓慢静脉注入。同时用手轻轻按摩内瘘口，15～30 min松开止血带，于脐周皮下注射低分子肝素钠5 000 IU，每日一次，持续3 d。用后1～3 d内瘘血管均再通畅，听诊可闻及血管杂音，触摸有震颤，血流速＞250 ml／min。其余患者均采用手术再造瘘。

3.3.6 健康教育 向患者及家属讲解保护内瘘的注意事项，注意睡眠的姿势，不压迫内瘘侧肢体，禁止内瘘侧的静脉采血、静脉给药，禁止测血压，加强内瘘侧肢体的功能锻炼，如捏皮球等。对局部渗血形成皮下血肿者，嘱其用50%硫酸镁粉湿热敷患处；有皮下硬结时，可用喜疗妥软膏局部涂抹，同时配合按摩；对内瘘血管充盈不佳者，可用热毛巾湿敷或温水浸泡，注意控制水温，以免烫伤皮肤。加强透析间期的饮食管理，说明控制饮食及饮水的重要性。定期组织透析时间长达10年以上的患者现身说法开展健康讲座，请内瘘闭塞的患者讲解闭塞的原因，以延长内瘘的使用寿命，减少内瘘闭塞的发生率，提高血液透析患者的生命质量。

［1］梅长林.实用透析手册［M］.北京：人民卫生出版社，2003：686.

［2］L Eikovis J，Plowe F，Topol E J.platelet glyco proteinⅡb／Ⅲa receptors in cardio vascnlar medicine［J］.N Engl J Med，1995，332（1)：553.

［3］于宗周.现代血液净化治疗［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1986：136.

［4］梅长林，付文成.血管通路的评价、选择及并发症的防治［J］.临床内科杂志，2004，21（8)：725.

［5］黄玲，陆世颖，李家燕.对维持性血液透析患者动—静脉内瘘穿刺技术的改良［J］.医学文选，2004，23（3)：268.

Hemodialysis Arteriovenous fistula Occlusion Nursing

陈万美（1970－)，女，江苏，本科，主管护师，研究方向：血液净化护理

R472，459.5

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1002-6975（2010)18-1718-02

2010-04-01)